主動脈夾層瘤內支架植入術的圍手術期護理

王青 王啟船 程明芝

主動脈夾層瘤內支架植入術的圍手術期護理

王青①王啟船①程明芝①

目的：觀察圍手術期護理在主動脈夾層瘤內支架植入術的應用。方法：術前及術后綜合采用各種不同護理辦法、制定嚴格護理計劃對主動脈夾層瘤患者實施護理干預，針對不同癥狀的患者實施針對性的護理措施，并對患者施以出院指導，觀察患者手術過程是否順利、有無近期和遠期并發癥等。并記錄患者術后對護理工作的評價及手術的滿意度。結果：12例患者手術過程均順利，無心肌梗死、腎功能衰竭、截癱、出血、感染及腦部等并發癥?；颊邔ψo理工作的評價均為“優”，手術滿意度率為100%。隨訪1年無猝死等遠期并發癥出現。結論：對主動脈夾層瘤患者術前及術后綜合采用各種不同護理辦法有助于手術順利進行，有助于提高患者對護理及手術的滿意度，而且有助于減少近期和遠期并發癥，值得臨床推廣。

圍手術期護理； 主動脈夾層瘤； 內支架植入術

主動脈夾層瘤又叫主動脈夾層血腫(簡稱主動脈夾層)，是指循環血液滲入主動脈夾層，形成血腫的一種致命性疾病[1]。發病的基礎是中層囊性壞死或主動脈中層退行性病變。其發病途徑一是患者特別是老年人由于主動脈內壓升高，主動脈彈性低，內膜破裂，血液從破入口進入，使內膜分裂、積血而成血腫；二是主動脈滋養血管壓力升高，破裂出血導致主動脈內層分離[2]。該病發病較突然，病情重且發展快，多見于40～70歲的中老年人，該病除少數情況外，內科保守治療效果差，經檢查確定需手術時，應盡早手術[3]。主動脈內支架植入是近幾年來興起的高新技術，與傳統外科手術相比具有死亡率低、恢復快、并發癥少、創傷小等優點[4]。本院于2008年4月-2009年11月成功實施12例主動脈夾層瘤內支架植入術，現將護理體會匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2008年4月-2009 年11月入院的12例主動脈夾層瘤并成功實施內支架植入術患者作為觀察對象，其中男10例，女2例，年齡38～68歲，平均58.4歲，12名患者均有高血壓病史，主要癥狀多樣，以胸痛為主。經心臟彩超、CT、MRI、造影等檢查確診。12例患者中，10例為Stanford B型，2例為第一破口在左鎖骨動脈以遠的Stanford A型[5]。

1.2 手術方法 在局麻或全麻下，行左肱動脈穿刺后經股動脈切口在超硬導絲指引下將內支架送入主動脈夾層瘤入口處，行DSA造影準確定位后，根據造影結果沿鞘管導入支架輸送系統，緩慢釋放支架，快速退出鞘管，再次造影，無明顯假腔分流、造影劑外滲等現象，證明手術成功，內支架釋放已完全封閉入口，檢查血管吻合口無出血及同側足背動脈搏動良好后分層縫合切口。整個過程在導管室、數字減影血管造影DSA監視下完成[6]。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 鎮痛 疼痛是主動脈夾層瘤患者最特征性的癥狀，主動脈夾層瘤患者主要表現為撕裂樣、燒灼樣或搏動性胸、腹疼痛，主動脈夾層引起的疼痛可使患者焦慮或恐懼，血壓升高，因此早期應充分進行鎮痛、鎮靜。對于入睡困難、單純的煩躁可給予安定10 mg 肌內注射，另外適當使用曲馬多或嗎啡肌內注射，必要時重復肌內注射1 次效果顯著。而同時安慰患者協助做好生活護理，經處理后患者病情趨向穩定，疼痛均有不同程度減輕。

1.3.1.2 有效控制心率、血壓 主動脈夾層瘤患者最常見的誘因之一是高血壓，而導致血腫擴展和胸痛加劇的主要原因又是心率加快、血壓升高，容易形成一個惡性循環，因此有效地延緩病情發展或終止夾層血腫繼續伸延，并使疼痛消失是有效減慢心率并降低血壓的方法。入院后均遵醫囑微量泵注入硝普鈉控制血壓，使心率控制在60～80次/min，血壓維持在100～130/70～90 mm Hg。需要注意的是硝普鈉連續輸入72 h 以上應注意觀察有無昏迷、嗜睡、震顫、精神錯亂、頭痛、惡心嘔吐等不良反應， 并監測血中氰化物濃度。

1.3.1.3 心理護理 為利于術后順利康復，護理人員要向患者強調術后注意事項，下床活動時間，并告知術前要注意休息，提高機體抵抗力，增加機體儲備；為增強患者戰勝疾病的信心和勇氣，消除其思想顧慮，并以良好的心態接受手術，護士應著重向患者及其家屬講解微創手術的優越性；向患者講解麻醉方式和配合麻醉的方法、手術時間、術前準備、支架植入術的特點及術后可能出現的疼痛與不適及術后麻醉反應處理辦法；主動鼓勵，關心患者，以免引起瘤體破裂出血而危及生命，應反復交待要注意絕對臥床休息。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 繼續監測生命體征 監護患者術后早期的應激反應，每15～20 分鐘巡視并記錄尿量、意識、心率、血壓、呼吸、體溫、氧氣吸入、下肢血供及腹部癥狀等情況，仍用微量注射泵輸入硝普鈉，口服倍他樂克等控制收縮壓于100～120 mm H g，心率70～80 min/分，待血壓穩定后，逐漸改為口服降壓藥維持。

1.3.2.2 呼吸道 全麻患者術后為保持呼吸道通暢，應注意氣管內有無痰液，及時清除。遵醫囑給予霧化吸入，鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。同時教育患者及其家屬為防支架移位術后1 周內不宜劇烈活動及叩背。

1.3.2.3 切口 應嚴密觀察切口有無血腫、出血、滲血形成，發現滲血較多及時報告醫生給予處理，敷料潮濕及時給予更換；檢查肌力的變化；觀察皮膚顏色，雙足同時觸摸穿刺肢體的足背皮膚和動脈溫度，以便對照。

1.3.2.4 肝素化 術后當天口服阿司匹林每日100 mg或其他抗凝劑6個月，并注射低分子肝素5000 IU/12 h，共兩次，使用抗凝藥物期間就嚴密觀察切口處有無皮膚出血、尿血、牙齦出血、皮下血腫及滲血等出血傾向。

1.3.2.5 向患者講解活動以及藥物控制血壓的目的與疾病關系 教會患者定期復診，若出現胸、腹、腰痛癥狀應及時就診，自測脈搏、心率、血壓的變化，將血壓控制在正常范圍。指導患者保持情緒穩定，避免劇烈活動，不擅自調整藥物劑量，長期正確服用降壓藥物。

2 結果

12例患者手術過程均順利，術后7～14 d痊愈出院，CT復查支架無移位、無漏血及假腔內血栓形成。無心肌梗死、腎功能衰竭、截癱、出血、感染及腦部等并發癥發生?；颊邔ψo理工作的評價均為“優”，手術滿意度率為100%。

3 討論

主動脈夾層瘤內支架植入術具有創傷小、安全、技術要求高等特點，但仍有一定的危險性。因此，要求護士有扎實的心血管理論知識，術前嚴密觀察患者生命體征，及時鎮靜、止痛，仔細觀察患者疼痛及病情進展情況，充分重視患者的心理狀態，加強心理輔導，重視健康教育。術后做好并發癥的觀察及護理，同時做好基礎護理，及時發現問題，減少手術并發癥是手術成功的關鍵。

[1] 石美鑫，張延齡，張元芳，等.實用外科學[M].北京:人民衛生出版社，2002:2271.

[2] 胡何節，鄧福生，王曉天，等.腔內隔絕術治療主動脈夾層及胸主動脈瘤[J].中國臨床保健雜志，2007，10(1):23.

[3] 許德兵，張啟高，史兆榮，等.主動脈夾層動脈瘤腔內隔絕術的治療進展[J].醫學研究生學報，2005，18(9):857-860.

[4] 王健，彭新明，馬磊，等.主動脈夾層動脈瘤腔內隔絕術的監護與配合[J].西北國防醫學雜志，2005，26(5):389-390.

[5] 徐陽，趙麗.1例難治性主動脈夾層動脈瘤患者介入治療的護理[J].中華護理雜志，2003，15(6):483-484.

[6] 江明宏，黃雄，曹雪濱.主動脈夾層累及急性下壁心肌梗死和腦梗死1例[J].第三軍醫大學學報，2008，30(11):1098.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.052

①河南省南陽市中心醫院 河南 南陽 473009

王青

2012-04-20) (本文編輯：車艷)