呼吸機相關性肺炎的高危因素及預防措施

蘇小霞

呼吸機相關性肺炎的高危因素及預防措施

蘇小霞

目的 分析VAP發生的危險因素，探討呼吸機相關性肺炎(VAP)的預防措施，以降低VAP的發生率。方法 選擇ICU機械通氣患者386例，觀察分析發生VAP的原因，及時實施綜合護理措施。結果 本組386例患者中發生VAP45例，發生率11.6%。結論 針對VAP發生的危險因素，及時采取積極有效的綜合預防護理措施，可明顯減少VAP的發生，從而降低病死率。

呼吸機相關性肺炎;高危因素;預防措施

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指應用機械通氣治療48 h后或停用機械通氣拔除人工氣道48 h之內發生的肺實質的感染性炎癥，是醫院內獲得性肺炎最常見的類型之一［1］。國內文獻［2］報道，VAP的發生率為 43.1%，病死率高達51.6%。VAP不僅給患者造成脫機困難，而且使患者住院費用和死亡率增加。因此，實施有效的護理措施預防VAP的發生是我們ICU目前面臨的一個重要課題。

1 臨床資料

選擇2011年1月至2011年12月ICU機械通氣患者386例，發生VAP 45例，發生率為11.6%。發生VAP的患者中，男30例，女15例，年齡12～98歲，其中≥60歲36例占80%，＜60歲9例占20%。機械通氣時間為12 h～52 d，其中≥7 d者27例占60%，＜7 d者18例占40%。

2 VAP高危因素

2.1 人工氣道的建立與機械通氣

氣管插管及氣管切開使患者口咽與下呼吸道的屏障直接受到損害，為細菌進入下呼吸道提供了機會，而且導管內壁生物膜的形成，保護了細菌不受抗菌藥物或宿主防御的作用，積聚的細菌會在患者嗆咳或吸痰時脫落移植至下呼吸道引起肺炎。另外機械通氣時間越長，氣道護理過程中被污染的機率越大，從而VAP的風險增加。

2.2 濕化裝置及管路污染

呼吸機濕化罐及管路發生污染可使帶菌霧粒越過呼吸道直接抵達終末支氣管和肺泡而引起VAP;帶菌的呼吸機管道冷凝水倒流入患者氣道也可引起細菌的直接種植。

2.3 胃腸道定植菌逆行與吸入

腸道喂飼會令胃部的PH值增高，偏堿性和堿性的環境會令細菌繁殖加快［3］。當胃液PH≥4.0時，病原微生物可在胃內大量繁殖;ICU大多患者均需胃腸道營養支持易導致胃內的細菌定植增加，同時胃液返流亦可導致誤吸而引起肺炎。

2.4 不合理使用抗菌素

近年來，多重耐藥菌已經成為醫院感染重要的病原菌，廣譜或超廣譜抗生素的應用使多重耐藥菌產生增殖，給VAP治療帶來困難。

2.5 醫務人員手衛生的依從性

醫務人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。據調查發現不少醫護人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌的定植，醫護人員在護理檢查重癥感染的患者后，手上所帶病原菌的數量可達103～105CFU/cm2［4］，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導致病原菌在患者之間傳播，或通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道。

3 預防措施

3.1 加強病環境的消毒

根據季節每天開窗通風不少于2次，每次≥30 min;每天紫外線循環風定時空氣消毒，有條件可建立層流潔凈病房;每月空氣培養1次，菌落數≤200CFU/m3;室內墻壁、地面及各物體表面用含有效氯消毒溶液擦拭，每天2～3次。嚴格限制入室人員數量，減少人員流動;對轉出或死亡患者使用的物品、各種監護和設備等及時進行終末消毒。

3.2 加強口腔護理

據文獻報道，VAP大部分細菌來源于口咽常住菌，口腔清潔度不夠、分泌物未及時清理，口腔內的細菌會隨著導管周圍沿聲門至下呼吸道。因此，保持口腔的清潔是預防VAP發生的重要措施，機械通氣期間每天為患者做口腔護理4～6次，根據口腔pH值選擇合適的口腔清潔溶液。

3.3 防止腸內營養時返流、誤吸

鼻飼前為患者取半臥位或床頭抬高30°～45°，將氣管導管氣囊充氣，監測pH值及胃內殘余量，避免胃液pH值升高和胃液返流，如抽出的胃內容物超過100 ml，暫不鼻飼，必要時遵醫囑應用胃腸動力藥物減輕胃腸排空延遲;若胃內殘余量低于100 ml可采用少量多次分頓鼻飼，亦可采用腸內營養泵持續泵入方式進行。進食后30 min內不予拍背、吸痰等操作，以免食物返流后誤吸，導致吸入性肺炎的發生。

3.4 加強呼吸道的護理

3.4.1 強化無菌觀念及控感意識，提高醫護人員手衛生的依從性 接觸患者及操作前后應洗手或手消毒，每床配備快速手消毒劑一套，隨時取用，方便快捷;機械通氣期間，盡量取半臥位，按需吸痰，不應反復頻繁吸痰以免增加氣道損傷及感染機會，吸痰時嚴格無菌操作，負壓不宜過大，每次吸痰時間不超過15 s。應用一次性吸痰管，氣管和口鼻不能混用，以減少細菌侵入的機會，盡可能使用一次性密閉式吸痰管。

3.4.2 加強氣道濕化，保持呼吸道通暢 機械通氣過程中氣道分泌物易粘稠干涸，若不能及時清除，沉積于下呼吸道極易引發或加重肺部感染。因此將呼吸機加熱濕化裝置溫度應控制在32～34℃或應用一次性人工鼻，使氣道維持一定的溫度、濕度，配合肺部體療，促使痰液的稀釋及排出，保證氣道通暢。

3.4.3 呼吸環路的消毒及管理 據文獻［5］報道，呼吸機管道或集水瓶的冷凝水中的細菌培養陽性率高達86.7%，因此加強呼吸環路的消毒管理可減少VAP的發生。在護理上應做好以下兩方面：(1)保持呼吸機管路的密閉性，每7天更換管道一次，有明顯污染時隨即更換，并交由消毒供應中心集中消毒處理;可復用細菌過濾器，一人一用一滅菌，或應用一次性細菌過濾器。(2)在使用呼吸機的過程中，要注意集水杯位置應低于氣管導管外口位置，并及時清理管道中的積水及集水杯中的冷凝水，一次性人工鼻的應用能夠在很大程度上減少冷凝水的聚集。濕化器內的滅菌蒸餾水每天更換，用后終末消毒。

4 合理使用抗菌素

嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，對于持續機械通氣的患者及時進行細菌培養及藥敏試驗，合理選擇抗菌藥物，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。若發生多重耐藥菌感染應及時采取隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。

5 結論

VAP的發生率及病死率居高不下，治療困難，預防是控制發病、降低病死率的重要環節。因此在臨床診療護理過程中，針對VAP發生的危險因素及時采取有效的預防護理措施，加強醫護人員手衛生依從性，加大護理措施落實情況的檢查考核力度，有效的預防和減少了VAP的發生。

［1］萬曉紅，黃青青，萬林駿，等.外科重癥監護室呼吸機相關性肺炎的高危因素及病原學特點.中國感染控制雜志，2008，7(2)：106-110.

［2］劉朝輝，趙予文.呼吸機相關性肺病原學與臨床分析.中華內科雜志，2000，39(6)：413-414.

［3］陳永強.呼吸機相關性肺炎與呼吸機集束干預策略.中華護理雜志，2010，45，(3)：198.

［4］萬獻堯.呼吸機相關性肺炎的診治進展.醫師進修雜志，2003，26：3-5.

［5］陸連芳，魏朝霞.呼吸機相關性肺炎病人呼吸機管道細菌污染的觀察與護理.實用護理雜志，2000，16(12)：8-9.

450052 鄭州大學第五附屬醫院重癥監護室