哺乳期哮喘的用藥及安全性

孟菲

哺乳期哮喘的用藥及安全性

孟菲

目的 通過對哺乳期哮喘用藥的分析和評價，以提高哺乳期哮喘安全用藥水平。方法通過查閱文獻及相關指南，以Hale博士的哺乳期藥物的危險性等級分類方法為依據，對哺乳期哮喘用藥進行總結和評價。結果 目前常用的哮喘用藥中布地奈德、潑尼松、甲潑尼龍、沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、異丙托溴銨等藥物對母親及乳兒影響較小，應用較安全。結論 對哺乳期哮喘患者，應充分權衡疾病嚴重性和藥物對母子的利與弊，選擇最安全有效的藥物，制定最恰當的方案。

哺乳期;哮喘;藥物安全

支氣管哮喘(簡稱哮喘)是呼吸科常見的慢性呼吸道疾病之一。對于哺乳期婦女來說，也是哺乳期的常見疾病之一，嚴重威脅著母親及乳兒的健康。由于哺乳期的特殊性，治療要兼顧母親及乳兒的安全，因此要充分考慮用藥的風險及收益。由于專科醫師、患者對哺乳期用藥知識缺乏及認識存在不足［1］，還有藥品說明書對哺乳期用藥信息標識簡單，且較為混亂［2］，致使哺乳期用藥存在較大的風險。作為臨床藥師，作者參考國內外的相關書籍及文獻，總結了常見的哮喘用藥對哺乳期母親及乳兒的影響，以供臨床醫師及患者參考。

1 哺乳期用藥的分級

目前普遍的觀點認為所有藥物均可不同程度地轉運進入乳汁，再通過乳汁被乳兒吸收。不過轉運入乳汁的量較少，大多數藥物平均不到母親攝入量的1%［3］。但不能認為哺乳期用藥是安全的，仍存在著用藥的風險。根據藥物危險性分級，WHO(2002年)推薦將哺乳期用藥分為了5類［4］。美國兒科學會(AAP)根據掌握的醫學文獻，針對藥物在哺乳期應用對乳兒的近期及遠期影響對藥物是否可用于哺乳期進行了評價［5］，但AAP的建議中所含藥物較少，有些藥物“尚未討論”。目前常用的哺乳藥物分級多采用的是Hale博士提出的5級分類［3］：L1 最安全(Safest)、L2較安全(Safer)、L3中等安全(Moderately safe)、L4可能危險(possibly hazardous)、L5禁忌(contraindicateda)。本文主要依據Hale博士的分級方法及相關的文獻對哺乳期哮喘用藥進行評價。

2 哮喘用藥評價

根據最新的哮喘防治指南［6］，及目前臨床常用治療哮喘的藥物，主要分為以下幾類：

2.1 糖皮質激素

糖皮質激素類是最有效的控制氣道炎癥的藥物，是哮喘治療的最主要用藥。

給藥途徑包括吸入、口服和靜脈等。吸入激素是哮喘長期控制的首選用藥，常用的吸入激素包括布地奈德、丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松等。這三種藥物的哺乳期的危險性等級分別為：L2、L3、L3，因而哺乳期哮喘在選擇吸入激素時可考慮選擇布地奈德。有研究［7］也顯示哺乳期婦女常規劑量吸入布地奈德(200 μg/次或 400 μg/次，一日兩次)，對嬰兒的影響是微不足道的，母乳喂養期間可繼續使用吸入布地奈德。在哮喘急性發作時往往需要口服或靜脈應用激素來控制氣道炎癥，潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍是哮喘急性發作期常用的激素，三者在哺乳期的危險性等級均為L2級，一些研究［8-10］也支持這一結果，認為哺乳期間常規口服潑尼松和潑尼松龍是安全的。另外哮喘急性發作期常用的激素還有氫化可的松等，未提及其在哺乳期的安全性，在其說明書中也未明確說明其在哺乳期的安全性，故而建議首選潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍。地塞米松是一種長效的糖皮質激素，由于其對垂體-腎上腺的抑制作用較大，不推薦長期應用。但在臨床上特別是經濟不發達地區，地塞米松的應用仍十分廣泛，其在哺乳期的危險性等級為L3級，在有可替代應用的糖皮質激素時，不建議應用于哺乳期哮喘。

由于大多數皮質類固醇可經乳汁小量分泌，雖其安全性相對安全，但哺乳期還應當慎重，即使小劑量應用，母親用藥后，最好等到至少4 h后再哺乳，以減少嬰兒的攝入量，大劑量應用時，特別是長期應用時，則很可能影響孩子的生長發育［3］。

2.2 β2受體激動劑

β2受體激動劑是治療哮喘最常用的支氣管擴張劑，此類藥物較多，根據藥效維持時間上可分為短效和長效β2-受體激動劑。從起效時間上又可分為速效和慢效2種。沙丁胺醇、特布他林的吸入制劑均為速效短效的β2-受體激動劑，用于迅速緩解氣道痙攣，是哮喘急性發作期常用的藥物，兩者在哺乳期的危險性等級分別為L1、L2級，因而相對來說，選擇沙丁胺醇氣霧劑較特布他林氣霧劑更適用于哺乳期哮喘患者。沙丁胺醇、特布他林的口服制劑為慢效短效的β2-受體激動劑，由于其起效慢且維持療效時間較短，且其容易引起骨骼肌震顫、心悸等不良反應，故而應用空間不大，哺乳期哮喘患者更不被推薦。福莫特羅吸入制劑是長效速效的β2-受體激動劑，可作為哮喘的長期控制用藥，也可作為哮喘的緩解用藥，其在哺乳期的危險性等級為L3級，沙美特羅吸入制劑是長效慢效的β2-受體激動劑，常作為哮喘的長期控制用藥，其在哺乳期的危險性等級為L2級，應用較安全。

2.3 抗膽堿能藥物

抗膽堿能藥物也是治療哮喘常用的藥物，通過阻斷節后迷走神經傳出支，降低迷走神經張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比β2-受體激動劑弱，起效也較慢，但長期應用不易產生耐藥，故在哮喘治療過程中亦有廣闊的應用空間，多經吸入給藥，常用的藥物是異丙托溴銨，其在哺乳期的危險性等級為L2級，應用較安全。

2.4 茶堿類藥物

茶堿類制劑是甲基黃嘌呤類支氣管擴張劑，除具有擴張支氣管作用外，還具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，在哮喘治療過程中亦發揮著重要作用。常用的藥物有氨茶堿、多索茶堿和二羥丙茶堿，給藥途徑為口服或靜脈用藥。氨茶堿、二羥丙茶堿在哺乳期的危險性等級均為L3級，多索茶堿在哺乳期的危險性等級未提及，說明書中關于哺乳期用藥的建議為“避免使用”。AAP認為茶堿類藥物可以從母乳中分泌，可引起乳兒煩躁［5］，應用時需謹慎。

2.5 白三烯受體拮抗劑

除吸入激素外，是惟一可單獨應用的哮喘長效控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯合治療用藥。目前在國內應用的主要是孟魯司特和扎魯司特，兩者在哺乳期的危險性等級均為L3級，孟魯司特及扎魯司特均可以通過血液循環進入乳汁［11］，故應用時需要慎重。

2.6 抗組胺藥

抗組胺藥在哮喘治療中的作用較弱，一般可用于伴有變應性鼻炎哮喘患者的治療。由于第一代抗組胺藥具有較強的中樞神經抑制作用，臨床上常用的多為第二代、第三代抗組胺藥，常用的藥物主要為氯雷他定、氮卓司丁、西替利嗪等，三者在哺乳期的危險性等級分別為L1、L2、L3，故選擇使用時可首選氯雷他定。

3 小結

總之，對哺乳期需要治療的哮喘患者，應權衡疾病嚴重性和藥物對母子的利與弊，選擇最安全有效的藥物，制定合適的方案。在積極治療的前提下，最大限度地降低藥物對母子的不利影響。

［1］黃小萍，范潔，李明珍，等.哺乳期婦女安全用藥認知度調查.世界臨床藥物，2011，32(1)：47-50.

［2］黃碧含，劉文輝.藥品說明書中【孕婦及哺乳期用藥】項的調查.中國當代醫藥，2010，17(12)：131-132.

［3］胡雁.藥物與母乳喂養.第12版.北京：人民衛生出版社，2007.

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［6］中華醫學會呼吸病學會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南.中華結核和呼吸雜志，2008，31(3)：177-185.

［7］Falt A，Bengtsson T，kennedy BM，et al.Exposure of infants to budesonide through breast milk of asthmatic mothers.J Allergy Clin Immunol，2007，120(4)：798-802.

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450000 河南中醫學院第一附屬醫院