臨床護理操作及護理觀察從傳統模式到動態模式的跨越

歐敏芳

臨床護理操作及護理觀察從傳統模式到動態模式的跨越

歐敏芳

分析涉及傳統護理模式缺陷的臨床例子，思考傳統護理模式存在的相關問題及潛在隱患。提出動態護理模式能動性，可增強護士主動性、積極性，提高觀察質量，從而規范護理行為、降低護理風險和保障護理安全具有現實意義。

護理;操作;觀察

臨床護理操作及護理觀察記錄是一個不可分割的整體。他們之間的關系是互動關系。臨床護士對患者進行護理操作過程中進行病情觀察獲取信息［1］，了解病情、評估療效、發現問題，為解決患者的問題提供幫助。因此護理操作及護理觀察記錄是臨床護士應該具備的基本技能。

臨床護士更注重的是工作任務的完成，而忽視了患者的病情觀察，且病情記錄千篇一律，觀察局限［2］，重點不突出，對觀察結果缺乏分析。在護理操作中只是為了任務完成。目前我國衛生部下發了有關《護理病歷書寫總原則》。我院根據上述有關現象及這一總原則于2009年1月1日開始改進護理操作及記錄書寫應用于臨床。現報告如下，供同行探討。

1 傳統護理操作的缺陷

1.1 臨床護理操作為操作工的角色

臨床護士按工作內容分工輪換作業，雖然有名義上的責任護士，但缺乏連貫性。即護理班就完全只做護理方面的工作，如會陰抹洗、膀胱沖洗、口腔護理、更換各種引流袋等等，對于輸液注射、病情的觀察記錄由另一些分工護士完成，不關己事，只是履行一個操作工的角色。如1例腰椎術后患者留置尿管，護理班護士為患者會陰抹洗過程，發現尿液混濁、會陰部潮紅，但護士對此無反應，只是完成抹洗操作就了事，他認為觀察由責任護士了解，即使出現問題也熟視無睹。

1.2 臨床護理操作缺乏觀察分析與思考

就上述的例子。護士只是履行操作工的角色，失去了觀察的意義。在臨床觀察中一些護士認為病情觀察、分析判斷是由某一責任護士或者是醫生的事，我只是完成我的護理操作就完了。這些護士就缺乏了對病情動態思考、觀察分析、判斷的能力。如果護士在會陰抹洗操作過程中發現了尿液混濁、會陰部潮紅這一問題，用積極主動的思維去對病情的觀察、分析判斷，就可以預見可能發生的問題，如患者出現尿道感染、有否發熱、可會造成術口感染，影響術口愈合，甚至敗血癥的危險。應及時報告醫生，及時對其干預，以免造成嚴重的后果。善于思考、發現問題，攸關患者的生命安全，也是護士應該具備的職業技能。

2 傳統護理觀察記錄缺陷

2.1 記錄的重復性、分散性、復雜性

每位患者入院后，需要書寫入院評估、護理入院記錄，如果是危重患者時又要書寫特護記錄單及出入量記錄單，然后要在護理交班記錄中重復書寫入院記錄，特護記錄單內容相類似的病情變化。即患者病情變化需要二次重復記錄本。使護士在繁忙護理工作中一半時間都花在護理文書書寫上，甚至護士需要加班加點才能完成工作，以致做成疲勞。故傳統的記錄本顯得重復、分散、復雜，既浪費時間又毫無意義。

2.2 記錄的回顧性、不及時性、千篇一律性

傳統的護理記錄不能體現整體護理程序護士工作一天，在一天里面患者病情所發生的動態變化不能及時記錄，護士只在每天交班之前回顧性地書寫病情記錄。所采取的護理措施不能反應治療護理的動態變化，所以病情記錄出現千篇一律。但患者的病情是隨時都可能發生變化，當護士發現一個微小的病情變化，由于沒有及時記錄或只作口頭交班則容易造成疏忽以至遺漏，導致不必要的醫療糾紛。如一例幼兒反復高熱兩天，于20;00時擬發熱查因入院，由于入院前已使用退熱藥物，入院時查腋溫38.4℃，心率120次，患兒有汗，遵醫囑治療，30 min后再復查腋溫37.8℃。于21：50時患兒又出現發熱，腋溫38.8℃。遵醫囑給予溫水擦浴，約30 min左右患兒突然抽搐，不省人事，查腋溫39.5℃，經對癥處理后癥狀緩解。但家屬吵鬧，說我們處理不好、用錯藥物等。但當時我們的病情護理記錄仍未及時書寫，造成不必要醫療糾紛證據［3］。

3 改進后的動態模式的整體護理

3.1 具有相對特護性

即一個患者入院到出院所有的治療護理、觀察記錄都由1個護士連續的去完成。護士對患者病情動態發展過程、思想動態及治療護理都能深入掌握。而且患者每天都接觸同一個護士，能對他的護士產生認識與信賴，從而使護士在護理患者工作中起到極大的幫助。

3.2 增強主動性、積極性，提高觀察質量

動態科學模式的護理能增強護士對病情觀察與分析的主動性與積極性。他去掉以往護士為操作工的角色。即護士為患者護理操作時以主動性、積極性的思維觀察病情［4］，發現問題即時記錄。如一例盆骨骨折患者，護士為其會陰抹洗時發現患者解血便，護士理性認識到可能并發大腸損傷致出血，馬上報告醫生，患者得到了及時的搶救處理，且護士對這一過程作即時動態記錄。護士在護理操作過程利用主動、積極的思維判斷病情，大大提高了觀察質量。

3.3 應用整合與比較進行觀察分析

即患者初入院時的病情到之后病情的發展過程是好轉還是惡化，都是由專門的一個護士護理，護士可對之前的病情和之后的病情應用比較法進行對病情的觀察與分析［5］，能及時發現問題。如1例腦出血患者，術后半個月，生命體征平穩，由ICU轉入普通病房，次日8：00護士為患者晨間護理時了解到患者昨晚睡眠下降，且頭痛有加重，測血壓147/76 mm Hg，9：00血壓172/105 mm Hg，心率82次/分。即報告醫生及時作進一步干預，病情改善，血壓140/85 mm Hg。就因為護士用一個積極主動的應用比較法去觀察分析病情，使患者的病情化險為夷。如果護士只是履行晨間護理操作工角色，后果就不堪設想。

3.4 臨床護理技術操作與護理觀察是一個連續整體性

臨床護理工作去掉以往護士的分工輪換作業及護理記錄集中交班前書寫的及時性。現在護理技術操作及觀察記錄動態結合。即護士在護理行為活動中，并對這一護理行為作及時動態記錄，并作出評價與重新評估。如一例女、80歲、髖關節置換術后患者，護士為其補液中，可了解到患者所用藥物情況，而且補液時發現患者皮膚灼熱，查腋溫39℃，術口稍紅腫，即報告醫生作藥敏試驗［6］，及時作藥物調整及降溫處理，護士并對這一護理行為作及時性的動態記錄與評價。在這一護理行為活動中護士又發現患者疲憊、精神不振，護士馬上為其作思想的溝通，了解到患者的思想動態，原來阿婆為一些家庭事務煩惱，已幾天進食下降，護士即報告醫生，查血鉀僅為2.79 mmol/L，并作對癥處理，對患者進行心理開導及對其家屬進行教育指導，患者病情好轉。護士又對這一護理行為作及時記錄與評價。所以臨床護理技術操作與護理觀察是一個連續整體性。

4 小結

動態模式的護理具有培養和提高臨床護士的細致、準確、全面的觀察能力。具有時間性強，動態反應病情變化并能及時評價的特點。這樣有利于對病情的動態分析和協助醫師對疾病的及早診斷治療，具有一定的臨床價值。實現臨床護理從傳統模式到動態科學模式我們還有很長的路要走。

［1］白桂明.談護士病情觀察能力的培養和提高.現代護理，2007，4(11)：81-82.

［2］候拴.護理觀察存在的問題及原因分析.實用醫藥雜志，2004，21(10)：929.

［3］盧敏.楊曉媛.王紅梅.外科護理文書存在的風險及和理對策.護理學雜志，2007，22(4)：35-36.

［4］姚本先.心理學.北京：高等教育出版社，2005：58.

［5］譚慶剛.淺議《金匱要略》中的比較法.時珍國醫國藥，2007，18(11)：2840-2841.

［6］陳灝珠.實用內科學.11版.北京：人民衛生出版社，2001：1244.

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