MAC技術在眼科手術中的應用

遲林

MAC技術在眼科手術中的應用

遲林

大多數眼科手術時間短，創傷小，對于合作的成年患者可以在局部麻醉下施行，但難以克服患者的緊張焦慮心理。近年來MAC(monitored anesthesia care)技術合用局麻在眼科手術中受到歡迎和重視，提高了手術的安全性及患者的舒適性，現簡要綜述如下。

1 MAC技術的定義

早在上世紀80年代，作為 MAC技術的基礎和雛形standby anesthesia(中等程度麻醉，麻醉前狀態)已經在美國提出和應用，經過了將近20年的發展，Sarego等［1］提出了MAC技術的概念，并得到醫學界的認可和推廣。目前美國麻醉醫師協會(ASA)對MAC的定義是：MAC麻醉是指一些局部麻醉，或根本不需要麻醉的情況下，需要專業麻醉醫師提供的特殊服務，監護控制患者的生命體征，并根據需要適當給予麻醉藥物或其它治療方法。其目的是使患者在接受手術時消除焦慮或恐懼情緒，減輕疼痛或其他不適刺激，使其較好的配合手術并提高圍術期的安全性和舒適性。

2 MAC用于眼科手術的必要性

2.1 眼科手術的局麻患者處于清醒狀態，精神多高度緊張，可使血壓升高，心率加快，肌緊張度上升，疼痛增加。陳紅斌等［2］對300例眼部局麻手術患者調查問卷顯示大多數患者均有輕至中度焦慮，而玻璃體切除術可有中到重度疼痛。

2.2 術中由于牽拉眼外肌、眼球，可誘發眼心反射，出現心動過緩，房性、室性心律失常，傳導阻滯，嚴重時可導致患者心率下降至心跳驟停，若未及時發現將危及患者生命安全。

2.3 隨著平均壽命的增長及對生活質量要求的提高，眼科手術患者中老齡患者增多，老年人機體老化并常合并高血壓，糖尿病等內科疾病，對麻醉及手術配合能力、耐受能力均下降。

2.4 復雜的內眼手術既往均需在氣管插管下完成。而對于復位困難的視網膜脫離手術，術畢要求立即或盡可能短時間內改為俯臥位，以提高復位手術的成功率。常規全麻似乎難以達到此要求。

2.5 MAC技術通過鎮靜、鎮痛，同時對呼吸、循環系統的變化持續監護，對以上問題給予解決，通過使用鎮靜，鎮痛，麻醉和心血管藥物為患者在舒適和安全之間提供一個最佳的平衡。［3］

3 MAC患者的評估與準備

與其他麻醉一樣，術前評估包括診斷并發疾病，風險評估，優化治療和制定個體化麻醉方案。它允許麻醉醫生在術前發現和鑒別“問題”，并將最終的醫療決定權交給麻醉醫生。通過對既往史的了解和基本體格查體，對各系統危險因素進行評估，尤其應對患者氣道進行正確評估，維持麻醉期間的呼吸通暢。通過告知MAC技術的利、弊、局限性以及可以替代的其他麻醉方法可消除患者的顧慮及緊張心理，并取得患者本人和家屬的同意。由于藥物可影響氣道反射功能，故應告知接受MAC的患者術前6～8 h禁食，2～3 h禁水。

4 MAC的藥物選擇

眼科手術中大多由眼科醫生行局部麻醉或球周球后神經阻滯進行鎮痛，所用藥物多為利多卡因，布比卡因或羅哌卡因，而MAC技術所用的靜脈藥物要由麻醉醫生給入，目前常見藥物包括異丙酚、咪達唑侖、阿片類鎮痛藥和右美托咪定。理想的方法是應用某種或幾種藥物達到最佳的鎮靜、鎮痛要求，并能隨時容易地調控所需的鎮靜、鎮痛深度，且產生最小的圍手術期副作用。

5 MAC的監護

MAC技術中要求進行常規循環監測-監測心率、血壓和心電圖，且ASA對MAC監護要求常規使用脈搏血氧飽和度儀，由于MAC技術下手術患者通常不做氣管內插管，這就使得MAC中最常見和最危險的并發癥-通氣不足很難從監護儀上反應出來，而SpO2的檢測對通氣不足的反應有一定滯后性，而鼻導管監測PetCO2準確性差，因此要求麻醉醫生術中連續觀察患者的胸廓活動，呼吸頻率，儲氣皮囊的運動等情況，以防止呼吸意外的發生。

MAC期間對鎮靜水平的監測也很重要，臨床上常用的評估方法分評分系統和麻醉深度監測儀兩大類，評分系統類包括Ramsay評分，警覺/鎮靜評分(OAA/S)，目測模擬鎮靜評分(VAS)。近年來隨著計算機及電子技術的發展，逐漸出現了一些先進的麻醉深度監測儀，如腦電雙頻指數(BIS)，聽覺誘發電位(AEP)，熵指數(Entropy)，腦狀態指數(CSI)等，對麻醉深度的監測及時準確又客觀量化，為合理的指導臨床提供了便利條件。

6 MAC術中特殊情況的處理

進行MAC技術必須準備緊急氣道處理和心肺復蘇設備，導致嚴重后果的鎮靜事故均可通過適當的監測得以避免。MAC術中需要充分供氧及鎮靜鎮痛，確保患者安全無體動，需要維持適度的鎮靜深度，及時處理過深及過淺的鎮靜情況。麻醉過程中呼吸抑制很難避免，多為一過性，不影響氧合可不需處理。上呼吸道梗阻者表現為打鼾，重者出現三凹癥，托下頜后多可緩解，反復嚴重梗阻危及氧合，處理無效者需要建立人工氣道。術中反流誤吸是MAC中的難以解決問題，應積極預防，保證充分禁食水時間。如出現誤吸應立即氣管插管，給予相應處理。

7 MAC的恢復期管理

MAC恢復期是一持續過程，通常可將其分為三個階段［6］。恢復早期：從麻醉結束始至患者恢復自主反射和運動能力止，這一時期系氣道梗阻及其它并發癥發生的風險階段，需嚴密監測生命體征。恢復中期：從恢復早期結束始至患者能夠離院回家止。患者多處于淺鎮靜或清醒狀態，較少發生術后并發癥。恢復后期：離院后至生理和心理狀態完全恢復。住院患者可在術后蘇醒室觀察，待意識清醒，呼吸和循環功能穩定即可送回病房，由后者對患者進行監測與治療，直至完全恢復。

8 MAC在眼科應用的展望

眼科麻醉領域已經開展不同麻醉方法的的探討和研究，其最終目的是安全，有效，經濟合理并適合眼科手術特點。眼科手術創傷小，肌松要求低，沒有必要對所有不配合的患者進行全身麻醉，現在MAC技術已經發展為靜脈麻醉與區域阻滯麻醉相結合的靈活獨特的麻醉技術，能使患者減少或消除焦慮，術中合作性好，術后可以早期活動，降低了傳統全身麻醉的相關并發癥。方芬等［7］于2003年就提出了監護麻醉用于眼科手術的理念，并取得成功。然而眼科手術在頭面部操作，呼吸道相對難于管理，導致MAC技術在眼科中的應用未得到廣泛開展于推廣。隨著新型藥物的推廣和監護手段的提高，MAC技術日趨成熟，右美托咪定等藥物對呼吸幾無影響，并能提高患者手中的舒適度及滿意程度，得到了眼科醫生的認可。監護手段的提高可以及時的判斷麻醉的深度并及時進行調整，增加了麻醉醫生的可操作性。這些技術的提高，大大提升了MAC麻醉在眼科手術中應用的安全性。展望未來，人們將不斷研究新型藥物與傳統鎮靜、鎮痛藥物的配伍，探討能廣泛應用于眼科手術的MAC技術的方法與藥物配伍劑量，以提高眼科麻醉的安全性、有效性。然而要使所有眼科非全麻患者解決術中緊張、焦慮等不適問題，真正做到生理和心理上的無痛，還需大量工作研究工作。綜上，MAC技術在眼科中的應用需個體化，強調可控性、安全性，這些還需通過多方面長期的努力探討。

［1］Sarego MM，Watcha MF，white PF.The changing role of monitored anesthesia care in the ambulatory setting.Anesth Analg，1997，85(5)：1020-1036.

［2］陳紅斌，陳家祺，陳秉學.眼科麻醉的現狀分析與發展思路.國際眼科雜志，2005，5(5)：890-893.

［3］Ryu JH，Kim JH，Park KS，et al Remifentanil-propofol versus fentanyl-propofol for monitored anesthesia care during hysteroscopy.Jclin Anesth，2008，20(5)：328-332.

［4］Wang YP，Chen YJ，Fan SZ，et al Conscious sedation by low dose propofol in fusion during spinal anesthesia for cesarean section.A cta Anaesthesiol Sin，1996，34(3)：117-121.

［5］劉玲，紀風濤，劉付寧.右美托咪定對老年患者腰-硬聯合麻醉的鎮靜效應.臨床麻醉學雜志，2011，27(1)：49-51.

［6］Heuss LT，Schnieper P，Drewe J，et a1.Safety of propofol for conscious sedation during endoscopic procedures in high-risk patients-a prospective，controlled study.Am J Gastroenterol，2003，98(8)：1751-1757.

［7］方芬等.監護麻醉在眼科手術中的應用.浙江醫學，2003，25(12)：747-748.

110031 沈陽市第四人民醫院麻醉科

異丙酚是一種快速短效靜脈麻醉藥，其用于MAC的最大優點為恢復快，對只需要鎮靜不需要鎮痛和遺忘的患者可采取異丙酚注射，Wang［4］等學者研究表明出首劑0.3～0.4 mg/kg后3～4 mg/(kg·h)維持，可使患者達到滿意的鎮靜程度而不產生術中遺忘。其不良反應常見為注射部位疼痛，其他還有興奮現象和不自主運動。

咪達唑侖是水溶性苯二氮桌類藥物，有抗焦慮作用，又有不同程度的遺忘作用和鎮靜作用。負荷劑量0.025～0.05 mg/kg的咪達唑侖靜注，并以維持劑量1～2 μg/(kg·min)的劑量維持，可產生比較滿意的鎮靜，遺忘作用。其不良反應主要表現為隨劑量加大，煩躁的發生率增加。

阿片類藥物是MAC中常用的鎮痛藥，芬太尼最為常見，以50～100 μg靜注給藥，3～5 min起效，持續作用45～60 min。雷米芬太尼因其極短的時量相關半衰期 3～5 min，是目前所有阿片類鎮痛藥中代謝最快的藥物。靜注負荷量0.5～1.0 μg/kg，維持劑量 0.05 ～0.25 μg/(kg·min)。阿片類藥物的的不良反應主要表現為呼吸抑制、血氧下降。

右美托咪定為一種新型、高選擇性 α2腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性鎮靜、抗焦慮和止痛作用，且無呼吸抑制。劉玲等［5］的研究表明手術開始前10 min輸注右美托咪定 0.5 μg/kg，之后以 0.2 ～0.8 μg/(kg·h)維持，鎮靜效果良好。其不良反應主要表現為低血壓和心動過緩。