中藥飲片調劑規范化研究思考＊

董洪根，翟華強，王燕平

(1.江蘇省丹陽市中醫院，江蘇 丹 陽 212300;2.北京中醫藥大學中藥學院，北京 100102;3.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700)

中醫臨床用藥需要合理和規范，合理是保證用藥療效與安全的基礎，規范是推動中醫藥行業標準化與現代化建設的關鍵。臨床調劑作為影響中藥飲片臨床應用的核心技術環節之一，開展其規范化研究具有重要的現實意義。

1 規范中藥飲片臨床調劑技術的重要意義

中醫臨證用藥有2個關鍵環節，即正確處方和合理調劑。正確處方是中醫師根據四診所得辨證、遣藥、組方，方證相符、絲絲入扣。合理調劑是中藥師對中醫師處方的后續處理，包括依照處方正確調配與給付、科學炮制與煎煮、合理服用與護理等。中醫師的處方是上游，中藥師的調劑是下游，下游是中醫臨床的出口，是影響中藥發揮功效的重要環節。如果沒有合理調劑，再恰切的處方也于病無濟。因此，加強中藥飲片調劑學與合理用藥研究是推動中醫藥科學發展的重要途徑，是提高中醫臨床療效、保障其安全性的重要措施。

規范調劑是合理用藥的載體。中醫師處方后交付中藥師，中藥師按照中醫師的處方意圖，調配準確無誤，才能使中醫的理、法、方、藥與中藥的質、工、劑、效取得一致[1]。“質”是中藥飲片質量有保證、品種清晰，“工”是中藥煎煮炮制科學、加工技術得當，“劑”是中藥方劑合理、劑量準確，“效”是中藥調劑的核心，包括處方審核、處方腳注、處方應付、調劑復核以及發藥交代等內容。各步驟需環環相扣、嚴勤準確，才能確保臨床調劑的高效合理。因此，“質、工、劑、效”是中藥飲片臨床調劑研究的主要內容，是在中醫學“理、法、方、藥”基礎上進行的藥學研究。

中藥調劑學是在中醫藥理論指導下，以臨床用藥為核心，研究中藥的調配、應付及服用等相關理念知識與操作技術的一門學科[2]。中藥調劑學自古以來備受重視，歷史上“醫藥一體”、“前醫后館作坊”的發展模式，強調中藥調劑與中醫處方同等重要。目前，中藥臨床應用不規范已成為嚴重影響中醫臨床療效的羈絆。準確調配、科學煎煮，使中藥飲片臨床應用合理化、系統化、規范化，是完善藥學服務、促進臨床合理用藥的重要措施。

2 規范中藥飲片臨床調劑技術的關鍵環節

合理用藥是臨床藥學服務的核心，中藥師在中醫整個臨床用藥過程中是藥品的提供者和合理用藥的監督者。因此，中藥飲片調劑人員需要正確調配、認真審核、科學煎煮、嚴格給付，保障中藥的“質、工、劑、效”，才能確保臨床調劑的工作質量(見圖1)。

圖1 中藥飲片臨床調劑關鍵環節示意圖

2.1 臨床調劑首重中藥飲片的品種質量

“質”，即中藥飲片的品種質量，對中醫用藥能否發揮正常的防治疾病作用影響重大。中醫開出處方后，藥房給予中藥飲片，其質量的真偽優劣重在中藥師調劑。

一方面，中藥商品中“同名異物”、“同物異名”現象普遍存在，臨床調劑若稍有不慎，就會嚴重影響中藥質量，甚至出現不良反應。關木通、川木通、白木通并非同一品種科屬，其有毒成分馬兜鈴酸及其衍生物的含量依次遞減，臨床調劑給付時如誤把關木通作白木通，會損傷腎小管及間質，長期使用會導致急性腎功能衰竭[3]。又五加皮有南、北之異，兩者雖在功效上相似，但南五加皮無毒，北五加皮有毒，如不加以區別會造成中毒。

另一方面，藥房中藥飲片品種質量問題包括偽品、摻偽品、劣質品及非藥用部位等情況，偽品和摻偽品情況較為突出。在具體品種分布上，問題較多集中于貴細藥材以及不常用的果實、種子或全草類藥材[3]。多數藥房存在一些共性問題，如水半夏充半夏，它種蛇類動物的干燥體充烏梢蛇等。地區性用藥充斥正品的情況較為突出，如廣金錢草代替金錢草等。因此，建立飲片質量標準，科學管理中藥飲片，保證中藥飲片質量的穩定和可靠十分必要，這是關系中藥飲片真正發揮卻病療疾作用的基礎。

2.2 臨床調劑貴在中藥飲片的煎煮加工科學

“凡服湯藥，雖品物專精，修治如法，而煎藥者，魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥也無功”。明·李時珍在《本草綱目》一語道出了“工”的重要性。中藥煎煮包括操作要求、器具選擇、火候、浸泡時間、煎煮時間、煎藥用水及加水量、特殊藥物處理等。

縱觀目前的中藥煎煮，多用煎藥機器代煎，既不分先煎與后下，又不別武火與文火，沒有標準的操作規范，故難以保證所煎中藥的藥性和藥效。分析當今不重視煎藥的原因有三:其一是處方醫師不重視。有些年輕中醫師處方結束后，對用法及煎服遠不及古人重視及嚴謹，草草了事，忽視臨床調劑的重要性;其二是煎藥人員的缺陷。從事代煎中藥的職業人員多為非醫非藥行業外人士，他們大多不具備中醫藥的知識背景，缺乏煎藥方法與藥物療效密切相關的認識，所煎之藥難以合乎治病之需;其三是中藥學教育的不足。近年來，中藥的毒副反應及藥源性疾病日漸增多，中藥臨床應用的安全性受到質疑。究其原因，主要是由于目前中藥學教育與臨床實際需要相互脫節，其專業教學計劃缺乏對中藥臨床使用的教育，中藥治療學及合理用藥、安全用藥等醫學知識近乎闕如。中醫與中藥脫離導致專業的臨床藥學人才匱乏，缺少能對臨床用藥進行合理分析的中藥師。因此，如何傳承中醫藥學優秀人才“醫藥兼通”的優良傳統，使我國的中藥學教育由目前的化學模式向化學-生物-醫學模式轉換，培養臨床中藥師，架起中醫與中藥的和諧橋梁，合理規劃中藥學人才的知識體系和培養模式顯得尤為重要[5]。

2.3 臨床調劑保證中藥飲片劑型劑量準確

中藥數千年來都是以膏、丹、丸、散以及湯劑的形式口服或外用，其中又以湯劑的使用最為廣泛，這就是所謂的“劑”。在相同的中藥方劑中，由于其配制劑型的不同，患者服藥后所產生的藥效、持續時間、作用特點都會出現不同的差異。“湯者蕩也，去大病用之。散者散也，去急病用之。丸者緩也，不能速去之”，充分說明了古人用藥選擇劑型的重要性。只有充分認識到劑型與療效間內在的聯系，才能夠正確選擇中藥劑型，以便在治療中更好地增強療效。

此外，方劑由藥物與其“劑量”共同組成，各藥物的用量不僅影響方劑效果，亦影響臨床功效，與用藥安全息息相關。國家中醫藥管理局于1996年5月10日在《醫療機構中藥飲片質量管理辦法》中要求，中藥飲片調劑每劑重量誤差應在±5%以內。因此，在臨床調劑中必須遵循處方稱量，規范調配操作，確保方劑功效。藥效以劑量為前提，受劑量制約;劑量不同，療效不同;劑量的增減變化會造成處方功能、主治的改變;劑量得當，是確保用藥安全有效的重要因素，調劑準確才能保證療效[6、7]。

2.4 臨床調劑工作核心在于合理高效

“效”是中藥調劑的核心，包括處方審核、處方腳注、處方應付、調劑復核以及發藥交代等內容，各步驟環環相扣，才能確保臨床調劑的效率和質量[7]。

2.4.1 處方審核 中藥處方是中醫臨床用藥的具體實施，是給藥劑工作者的書面文件，具有法律、技術與經濟上的重要意義。衛生部2007年頒布的《處方管理辦法》第十五條明確規定，藥學專業技術人員調劑處方藥品時要認真審核處方。審核處方是中藥飲片調配過程中第一個關鍵環節，也是中藥調劑人員的首要職責，其審核內容包括項目審核、規范化書寫以及配伍審核等。

2.4.2 處方腳注 中藥處方腳注是指醫師開寫中藥處方時在某味藥的右上角或右下腳處所加的簡明要求。其目的是指導調劑人員配方和患者合理用藥。腳注內容包括炮制方法、煎法、服用方法等。中藥飲片處方腳注的特殊處理，直接影響著藥物療效的發揮。對有煎法、用法腳注處方如先煎、后下、包煎、溶化或烊化、另燉或另煎、沖服等，均應先稱取總量，再用遞減法分劑量后分別包裝，并寫明煎服或外用等要求，使其合理應用，保證療效。

2.4.3 處方應付 中藥飲片處方應付是指調劑人員根據醫師處方和傳統習慣調配中藥，處方應付必須符合《藥典》要求。應付內容包括分清生熟運用，調配時處方中未加腳注或炮制品名時應給炮制品，寫生品名時給生品;明確藥用部位，有些藥物藥用部位不同，作用亦異，調劑人員不可概念不清應付混淆。

2.4.4 調劑復核 調劑復核是中藥調劑工作中最重要的把關環節。處方調配完畢，應由經驗豐富、認真負責的高年資藥師按處方要求逐項復核，認真做到“三查十對”。一查處方的前記，包括科別、姓名、性別等;二查飲片的質量、真假優劣;三查處方藥味是否漏配、多配、腳注是否執行、配伍禁忌、毒劇藥品的劑量以及醫師雙簽名、劑數與處方是否一致。復核是調劑的把關環節，處方調配完畢，核對無誤后方可發藥。

2.4.5 發藥交待 發藥交待是指藥劑人員在調劑工作中用語言或文字將所配發藥品的用法、用量、禁忌及注意事項等明確、詳細地告訴病人。《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》明確規定，藥師的藥學專業知識就是為病人提供與用藥有關的技術服務。隨著臨床藥學的發展，藥師不能只停留在簡單的照方發藥、審查藥物用量用法等常規內容上，需要進一步拓寬知識面，指導病人正確服用藥物。

3 結語

中藥飲片臨床調劑直接關系到中醫的臨床療效。對中藥飲片臨床調劑常見的審方、調劑、復核、交待等關鍵技術環節進行規范化探討，有利于健全和完善藥學服務體系。中藥調配人員需要首重中藥飲片品種質量，科學煎煮加工，力保中藥劑型劑量準確，才能保證中藥臨床應用的合理高效，保證中藥“質、工、劑、效”與中醫“理、法、方、藥”的一致，充分發揮中醫藥在防治疾病中的重要作用。

[1]翟華強，高明超，劉迪謙，等.基于中藥“質工劑效”的臨床調劑技術規范研究思考[J].實用藥物與臨床，2010，13(4):307-309.

[2]譚德福.中藥調劑學(修訂版)[M].北京:中國中醫藥出版社，2003.

[3]郜紅利.淺談中藥的不良反應及預防措施[J].國醫論壇，2006，21(1):42.

[4]萬定榮.我國藥房中藥品種質量控制的思考[J].中國醫院藥學雜志，2009，29(1):68-69.

[5]翟華強，袁飛，洪凈，等.基于“醫藥結合通才教育”的臨床中藥師培養模式探討[J].中國藥師，2009，12(10):1426-1427.

[6]楊木英，劉茂柏.門診藥師在處方審核中的作用與問題[J].中國醫院藥學雜志，2011，31(14):1217-1219.

[7]侯春霞，文敬輝.重視發藥交待確保用藥安全[J].中國藥事，2011，25(10):1056-1057.