芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭的療效觀察

任愛理，丁小敏

慢性心力衰竭(CHF)是臨床常見的內(nèi)科危重疾病，是各類心臟疾病發(fā)展到終末階段、心功能失代償?shù)囊环N臨床綜合征，其發(fā)病率、病死率高，嚴(yán)重威脅人類的健康。在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上，我們采用美托洛爾與芪藶強(qiáng)心膠囊結(jié)合治療CHF，通過以上各項(xiàng)觀察指標(biāo)，取得了較好的臨床療效，為中西醫(yī)結(jié)合治療CHF提供了一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009年6月～2011年12月的CHF患者102例，其中男55例，女47例，年齡65.5歲 ±6.33歲，基礎(chǔ)疾病為冠心病44例，高血壓性心臟病35例，風(fēng)濕病性心臟病14例，心肌病9例。心功能分級(jí)符合 NYHA分級(jí)方案中的Ⅱ-Ⅳ，病程＞6個(gè)月，均符合2007年CHF診斷治療指南所規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除標(biāo)準(zhǔn):急性冠脈綜合征、瓣膜性心臟病和因全身性疾病或酗酒導(dǎo)致的繼發(fā)性心力衰竭、不穩(wěn)定的失代償性心力衰竭(肺水腫、低灌注)、并發(fā)嚴(yán)重心律失常者、并發(fā)嚴(yán)重肝腎功能不全、伴有心源性休克或致命性心律失常、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死及有嚴(yán)重的肺、肝、腎功能衰竭與內(nèi)分泌系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重合并癥患者。隨機(jī)分2組，2組年齡、性別、病因入選前心功能及生活質(zhì)量等指標(biāo)有可比性。治療組共42例，其中男28例，女24例，基礎(chǔ)疾病為冠心病23例，高血壓性心臟病18例，風(fēng)濕病性心臟病7例，心肌病5例;對(duì)照組50例，男27例，女23例，基礎(chǔ)疾病為冠心病21例，高血壓性心臟病17例，風(fēng)濕病性心臟病7例，心肌病4例，2組患者性別、年齡、病程、基礎(chǔ)性心臟病和心功能分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2組患者均按照《慢性心衰治療指南》的規(guī)定對(duì)每位患者采用常規(guī)治療，包括應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑、硝酸酯類、洋地黃類、利尿劑等，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用美托洛爾(12.5mg/d－100mg/d)+口服芪藶強(qiáng)心膠囊(4粒∕次，3次 /d)，對(duì)照組服用安慰劑 ，均為4粒 /次口服，3次 /d，療程 2個(gè)月。治療觀察期間排除特殊情況，患者停用其他中藥及中成藥。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察并詳細(xì)記錄患者治療前后的癥狀、體征、血壓計(jì)心功能分級(jí)與血漿腦肽鈉(BNP)水平、心輸出量(CO)、心排指數(shù)(CI)、心胸比率(C∕ T)、6min步行距離等指標(biāo)，同時(shí)觀測(cè)心電圖、AST、ALT、BUN、Ser、血常規(guī)及尿常規(guī)。

1.2.3 檢測(cè)方法 患者均行常規(guī)體格檢查、X線胸片、心電圖、血糖血脂、肝腎功能檢查及 6min步行試驗(yàn)，并詳細(xì)記錄患者治療前后癥狀、體征、血壓計(jì)心功能分級(jí)與血漿腦肽鈉(BNP)水平、心輸出量(CO)、心排指數(shù)(CI)、心胸比率(C∕ T)、6min步行距離等指標(biāo)，同時(shí)觀測(cè)心電圖、AST、ALT、BUN、Ser、血常規(guī)及尿常規(guī)等。心功能檢測(cè)使用 PHILIP SONOS 5500彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀。

1.2.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中CHF的臨床治療原則制定心功能療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。顯效:臨床NYHA心功能分級(jí)改善2級(jí)或心功能改善至Ⅰ級(jí);有效:臨床NYHA心功能分級(jí)改善1級(jí);無效:心功能無改善未達(dá)到有效標(biāo)志者。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)數(shù)資料以率(%表示)，臨床等級(jí)資料用Ridit分析。各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(珋x±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，組間與組內(nèi)比較采用 t檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用 Pear-son分析，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

表1顯示，治療后患者癥狀、體征和心功能均有所改善，治療組總有效率為96.2%，高于對(duì)照組76.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組的臨床療效比較(n，%)

2.2 超聲心動(dòng)圖變化分?jǐn)?shù)(LVEF)，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)，左室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)，心輸出量(CO)及心排指數(shù)(CI)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后較治療前左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)，左室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)均降低，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)增加，心輸出量(CO)上升(P＜0.05，P＜0.01)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2顯示，2組治療前治療組治療后左室射血

表2 2組患者治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較(珔x±s)

2.3 血漿腦肽鈉(BNP)水平、血壓、心率、6min步行距離及心胸比率(C∕ T)變化，2組治療前血漿腦肽鈉(BNP)水平、血壓、心率6min步行距離及心胸比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后能有效降低血漿腦肽鈉(BNP)水平，減低血壓，減慢心率，延長(zhǎng)6min步行距離及縮小心胸比率(C∕ T)，治療組療效均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

表3 2組治療前后各指標(biāo)比較(珔x±s)

2.4 不良反應(yīng)

對(duì)照組的1例患者在治療期間出現(xiàn)癥狀加重，經(jīng)改用其他搶救措施后緩解;1例患者使用美托洛爾100mg/d后心率下降 ＜60次/min，減量后恢復(fù);治療組2例服用芪藶強(qiáng)心膠囊后出現(xiàn)惡心、納差等胃腸道癥狀，改為飯后服用癥狀消失。其余患者未見不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

CHF是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟病的晚期階段，也是器質(zhì)性心臟病最主要的死亡原因。目前研究闡明，CHFD發(fā)生、發(fā)展的分子基礎(chǔ)是心肌重構(gòu)，在CHF過程中最主要的為神經(jīng)內(nèi)分泌代償改變，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，其激活的程度與CHF的程度呈正比，從而加速心肌重構(gòu)和損傷心肌，使心功能惡化導(dǎo)致CHF加重和病死率增加。所以，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活，延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的病理生理過程與惡性循環(huán)是控制CHF發(fā)展的關(guān)鍵，而神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑可延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。CHF治療模式已從過去的改善癥狀和血流動(dòng)力學(xué)異常，轉(zhuǎn)變?yōu)樽钄嘟桓猩窠?jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活與抑制心肌重構(gòu)，從而使CHF患者的死亡率明顯降低。

目前美托洛爾是常用的∮受體阻滯劑。研究表明，∮受體阻滯劑不僅能改善心功能、縮短住院日、提高生活質(zhì)量，而且能降低 CHF的病死率和病殘率［3］。∮受體阻滯劑改善心功能的機(jī)理可能是為神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，能增加CHF時(shí)心肌∮受體密度，抑制CHF是過度激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，擴(kuò)張周圍血管，減少水鈉潴留，降低心臟前后負(fù)荷，抑制兒茶酚胺介導(dǎo)的脂肪酸釋放，從而改善心功能［4］;同時(shí)∮受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)，減慢心律，延長(zhǎng)舒張期心臟的充盈時(shí)間，增加心臟灌注，降低心肌的耗氧量，阻斷或減少VHF時(shí)過量釋放兒茶酚胺，誘導(dǎo)心肌損傷和壞死［5］，從而改善心功能。而血漿腦鈉肽BNP主要儲(chǔ)存于心室肌里，本質(zhì)是一種心臟神經(jīng)激素，其分泌量與心室充盈壓的高低變化有關(guān)，只有在血容量增加和超負(fù)荷時(shí)反應(yīng)性地從心室肌分泌，為心室功能障礙的特異性敏感指標(biāo)［6］;血漿腦鈉肽BNP可以提高腎小球?yàn)V過率，具有利鈉、利尿作用，并可抑制交感神經(jīng)傳導(dǎo)沖動(dòng)，阻止心肌細(xì)胞纖維化，抑制心室和血管的重構(gòu)，對(duì)維持心臟代償狀態(tài)、延緩疾病進(jìn)程等有重要作用。血漿腦鈉肽BNP是惟一獨(dú)立的心力衰竭預(yù)測(cè)因子，是評(píng)價(jià)心力衰竭病情變化及判斷預(yù)后的神經(jīng)類激素類標(biāo)志物［7］。

中醫(yī)理論認(rèn)為，CHF機(jī)理為氣血兩虛、血瘀氣滯。絡(luò)病學(xué)進(jìn)一步認(rèn)為，心氣虛乏、心陽(yáng)式微是CHF發(fā)生的中醫(yī)病理之本，絡(luò)脈瘀阻是其中心環(huán)節(jié)［8］。中藥芪藶強(qiáng)心膠囊是依據(jù)絡(luò)病學(xué)說并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)而研制治療CHF的純中藥復(fù)方制劑。主要由黃芪、附子、人參、葶藶子、丹參、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮等組成。方中黃芪、制附子為君藥，黃芪益氣利水以治心氣虛乏之本，配制附子為補(bǔ)助元陽(yáng)之主藥。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪屬非洋地黃類正性肌力藥物，可提高左室射血分?jǐn)?shù)，峰充盈率，使左心室構(gòu)型改善［9］。人參、丹參、葶藶子3種藥針對(duì)氣陽(yáng)虛乏的絡(luò)脈瘀阻、水濕停聚三大基本病理變化，共為臣藥。人參補(bǔ)益元?dú)猓芍姆沃畾舛ń?jīng)活血。人參中的總皂苷能減慢心率，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對(duì)心肌缺氧和再灌注損傷有良好的保護(hù)作用［10］。人參、附子合用還能顯著減低血清BNP水平和減輕心肌纖維化，改善心肌僵硬度［11］;丹參活血化瘀通絡(luò)，具有改善微循環(huán)、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠狀動(dòng)脈血流作用［12］;葶藶子苦絳辛散，有瀉肺行水、通利二便之功。澤瀉、玉竹、紅花、香加皮、陳皮等為佐藥，玉竹養(yǎng)心陰以防利水傷正;紅花活血通絡(luò)、化瘀止痛，佐助丹參行血活血、通利脈絡(luò);香加皮利水消腫、強(qiáng)心;澤瀉利水消腫與葶藶子同用，滲利臟腑經(jīng)絡(luò)痰水、水濕;陳皮暢氣機(jī)以防壅補(bǔ)滯氣;桂枝為使藥，其辛溫通絡(luò)、化瘀止痛利水，兼引諸藥入絡(luò)具有益氣溫陽(yáng)作用。臨床試驗(yàn)證明，芪藶強(qiáng)心膠囊以益氣溫陽(yáng)藥為治絡(luò)強(qiáng)心之本，輔以活血通絡(luò)藥，使氣旺血行絡(luò)通，阻斷血瘀絡(luò)阻的病理環(huán)節(jié)，兼用利水消腫藥以治其標(biāo)，適用于陽(yáng)氣虛乏、血瘀水停癥的治療［13］。全方標(biāo)本兼治，顯示復(fù)方中藥從多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)治療CHF，體現(xiàn)了中藥在治療CHF方面的綜合優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，在常規(guī)治療CHF的基礎(chǔ)上，加用美托洛爾和芪藶強(qiáng)心膠囊能明顯改善患者癥狀和提高生活質(zhì)量，而中西醫(yī)結(jié)合治療能獲得更為滿意的治療效果，且不良反應(yīng)少、安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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