肛管麻醉下痔瘡個體化綜合微創治療3年1210例臨床分析

李耀武 汪江 顧武

(云南省紅河州彌勒縣人民醫院普外科 云南彌勒 652300)

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年11月至20113月年間,1200例痔瘡病人痔瘡情況全組病例均用痔瘡注射治療作基礎治療,注射藥物為芍蓓注射液,湖南新世紀藥業公司生產。注射治療基礎上結合傳統手術方式:外剝內扎、分段剝扎、套扎、血栓性外痔剝離或者切除、直腸周圍硬化注射、直腸粘膜柱狀注射等等。病種和病期、合并癥、病例數、手術方式、占比如表1所示。

表1 不同類型的痔瘡在所有患者中所占的比例及治療方式

1.2 麻醉方法

全部病例均行肛管麻醉:3-6-9-12點進針,麻醉涉及的主要是內括約肌和外括約肌淺層的肌束,PPH手術時加深麻醉深度達4～6cm,麻醉藥配比:0.5%利多卡因10mL＋2%布比卡因5mL＋0.9%氯化鈉10mL＋1滴鹽酸腎上腺素,麻醉有效率100%,滿意率PPH者欠佳,因PPH吻合時存在牽拉反應,加用術前鎮靜劑后好轉。肛周膿腫病例者需要多次進針麻醉,但麻醉成功后效果較好[1～2]。麻醉成功率和滿意率我們認為要遠遠超過腰麻及底管麻醉。

1.3 手術方法

單純性注射治療:外剝內扎或者套扎＋注射治療;外剝內扎或者套扎＋痔瘡注射＋直腸粘膜柱狀注射;PPH+外剝內扎或者＋注射;內痔和外痔部分處理及:外痔部分外剝,內痔首先套扎或者內扎,目的縮小內痔痔核到1～2期內痔大小,然后進行軟化劑注射,重點注射痔區和母痔區,芍蓓濃度2∶1或者原液注射;齒線上2～3cm環形注射,濃度1∶1,目的加強肛墊,使肛墊上移,消除痔瘡及防止復發;粘膜脫垂者局部加做直腸粘膜縱向注射4～6cm(距離齒線距離),直腸全層脫垂者加做直腸周圍硬化注射術,濃度2∶1;同時可明顯減少外痔部分的切除及范圍,手術創面小。肛乳頭肥大均采用肥大尖端電凝,其基底部1∶2芍蓓注射方法。芍蓓用量10～40mL,平均20mL。

1.4 術后治療

手術后常規臥床、吸氧6h,防治麻醉后發生體位性低血壓。常規止痛及鎮靜,因手術損傷小,疼痛輕,多用口服右旋酮羅芬或者氫溴酸高烏甲素靜脈滴注止痛,效果滿意。曾經肛門局部注射長效止痛制劑,但發現引起水腫、傷口愈合慢,故停止使用。口服地奧司明片,抗感染3～5d,肛門消毒、坐浴或者理療,防止便秘,每日擴肛按摩消除水腫或者緩解疼痛。一般情況下:1～2期痔瘡3d出院,3～4期7d,4期10d左右。

2 結果

所有病人順利出院,住院時間:1～7d90%;7～12d者10%,此類病人多是混合痔4期、或者是肛瘺、肛周膿腫,手術中外剝內扎、整形、膿腫一期根治等等創面大、水腫、傷口愈合緩慢。1%病人有便后出血,全組病例無肛門直腸粘膜壞死、潰瘍、肛門狹窄。5～10年遠期療效待隨訪。

3 討論

3.1 痔瘡治療理念和技術發展快,并且手術方式多樣,痔瘡原來的分期不夠精確,用于指導痔瘡手術不全面

需要個體化、綜合、微創的治療策略,我們經過探索,近幾年形成了比較系統化的治療策略,我們優選的個體化綜合微創治療方案:(1)單純性痔瘡注射治療:適用于1～2期痔瘡,選擇軟化注射劑－芍蓓注射液,注射方法簡單,安全性高,無壞死和硬化制劑的副作用。(2)PPH治療:適用于環狀內痔、混合痔3～4期痔瘡,肛墊整體下移者,PPH手術把肛墊上提3～4cm,術后炎性粘連固定、痔核血供減少,直接、簡單、快捷、可靠。(3)外剝內扎,適用于痔瘡大小不一,肛墊局部下移明顯者,2～4期痔瘡,散在的單個內痔或者混合痔痔核,或者PPH手術后仍然有局部肛墊下移者,把外剝內扎手術治療范圍縮小,減少了剝扎痔核個數,避免了分段剝扎手術,可做到手術時間明顯減少、創傷小、恢復快。(4)套扎或者縫扎,散在單個內痔,2～4期,局部肛墊下移不明顯者。我們多采用縫扎技術,結扎可靠,并且在結扎線上下端均用芍蓓注射,上千例手術痔瘡無滑脫和壞死。

3.2 注射治療是1～2期痔瘡創傷最小、療效最可靠的方法

2～4 期痔瘡行個體化、有選擇性的行PPH、外剝內扎、套扎、縫扎術后,相當于把2～4期痔瘡“變成”了1～2期痔瘡,此時加做痔瘡注射,可有效減少剝和扎的創面,同時行痔區、痔核重點注射,芍蓓濃度2∶1或者原液注射、齒線上2～3cm1∶1濃度環行注射,環行加強肛墊,局部直腸粘膜1∶1濃度縱向柱狀注射,注射定位精確、重點注射、環行注射后有效加強了肛墊,療效確切,并可防止術后復發,改進了“安氏療法”,避免了單一手術的弊端。形成了個體化、綜合化、微創化的治療體系。

3.3 PPH病例,本組僅僅有64例,僅占5.3%,但本組統計痔瘡3～4期者共715例,占58.3%,實際上臨床總結環狀3～4期痔瘡大約占20%,這是因為初期因吻合器價格高,PPH我們做的太少,近期PPH病例明顯提高,近20%,患者創傷更小、療效更好,術后住院7～12d者遠遠少于10%。

[1] 張東銘.大腸肛門局部解剖與手術學[M].第2版.合肥：安徽科技出版社,2006:71.

[2] 張霓,張振勇.肛周神經浸潤麻醉并痔上粘膜下肌層阻滯麻醉在痔上粘膜環切術中的臨床應用[J].中國全科醫生,2007,19:22～23.