IPPV和SIMV通氣模式的特點(diǎn)分析與比較

陳華山

(廣州醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備科 廣州 510000)

有創(chuàng)呼吸機(jī)的通氣模式有很多,在臨床使用上,通常按送氣需要控制的目標(biāo)來分類,可分為定容模式(容量控制、容量恒定)和定壓模式(壓力控制、壓力恒定)。間隙性正壓通氣(IPPV)和同步間隙指定通氣(SIMV)是最常使用的定容模式,下面先介紹定容模式下的性能參數(shù),然后分別對IPPV和SIMV模式的通氣特點(diǎn)作較詳細(xì)的分析,并比較異同之處。

1 有創(chuàng)呼吸機(jī)定容模式下的性能參數(shù)

不論在何種通氣模式下,有創(chuàng)呼吸機(jī)都需要對吸氣觸發(fā)、吸氣控制、吸呼切換這3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行參數(shù)設(shè)置。

1.1 觸發(fā)參數(shù)的設(shè)定與調(diào)節(jié)

此類參數(shù)的作用在于決定呼吸機(jī)何時(shí)向患者送氣。按觸發(fā)信號的來源可分為由呼吸機(jī)觸發(fā)和病人觸發(fā)。

(1)當(dāng)使用呼吸機(jī)觸發(fā)時(shí),所需設(shè)置的參數(shù)為呼吸頻率(f)。呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的呼吸頻率定時(shí)給病人送氣。通常成人的呼吸頻率值設(shè)為12～20次/min。

(2)當(dāng)病人存在自主呼吸時(shí),可以使用病人觸發(fā),觸發(fā)信號為患者吸氣動作導(dǎo)致的管路內(nèi)流速或壓力的變化。這種變化在呼吸機(jī)上體現(xiàn)為觸發(fā)靈敏度,包括流速觸發(fā)靈敏度和壓力觸發(fā)靈敏度;流速觸發(fā)靈敏度通常設(shè)為3～5L/min,壓力觸發(fā)靈敏度通常設(shè)為-0.5～-2cmH2O。現(xiàn)在大多采用的是流速觸發(fā)。呼吸機(jī)觸發(fā)和病人觸發(fā)方式可以單獨(dú)使用,但在目前臨床病人的使用上,較多采用2種觸發(fā)同時(shí)并用,從而使觸發(fā)方式從呼吸機(jī)觸發(fā)向病人觸發(fā)逐漸過渡,對應(yīng)于自主呼吸由無到有的過程,利于病人日后脫機(jī)。

1.2 控制參數(shù)的設(shè)定與調(diào)節(jié)

(1)控制參數(shù)指定了呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的目標(biāo)向病人送氣。在定容通氣模式下,就是以預(yù)設(shè)的潮氣量(Vt)給病人送氣;潮氣量的設(shè)置一般根據(jù)病人的體重以6～8mL/kg來計(jì)算。

(2)控制參數(shù)除了潮氣量外,還包括:吸氣峰流速(peak flow)、氣體的流速波形、吸氣時(shí)間(Ti)、吸氧濃度(FiO2)和呼氣末正壓(PEEP)。通常情形下,成人的吸氣峰流速設(shè)為40～80L/min,它以使氣流滿足患者吸氣努力為目標(biāo)。吸氣時(shí)間通常設(shè)為0.8～1.2s。流速與送氣時(shí)間的積分即為潮氣量,所以當(dāng)潮氣量設(shè)定好以后,吸氣峰流速和吸氣時(shí)間只需設(shè)定其一。流速波形通常選用方波或減速波。臨床使用上,減速波因與人體正常吸氣時(shí)的正弦波較接近,也較符合生理狀態(tài),所以較多被采用。吸氣氧濃度是指呼吸機(jī)送入的氣體中氧氣所占百分比;在通氣的初始階段,為了糾正病人嚴(yán)重缺氧,可以給予高的吸氧濃度;隨著時(shí)間的推移,當(dāng)病人的血氧飽和度能維持在90%以上時(shí),應(yīng)該把吸氧濃度設(shè)在50%以下,以防氧中毒。呼氣末正壓(PEEP)指病人在呼氣末維持在氣道的內(nèi)壓為正壓,它可增加肺泡內(nèi)壓、功能殘氣量和肺的順應(yīng)性,改善通氣/血流比例。對COPD患者,PEEP通常設(shè)為3～5cmH2O。對ARDS患者,PEEP可設(shè)為10～20cmH2O。因PEEP具有較為復(fù)雜的生理效應(yīng),所以調(diào)節(jié)PEEP應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行。

1.3 切換參數(shù)的設(shè)定與調(diào)節(jié)

切換參數(shù)的意義在于決定病人何時(shí)從吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣,它可分為時(shí)間切換、流速切換2種。

(1)當(dāng)呼吸頻率(f)和吸氣時(shí)間(Ti)設(shè)定后,吸呼比可以換算出來(不用重新設(shè)定),也就決定了吸氣向呼氣切換的時(shí)間點(diǎn)。吸呼比通常為1:2～1:1.5。

(2)呼吸機(jī)上的流速切換信號通常是指“呼氣觸發(fā)靈敏度”,它是以吸氣流速的下降到峰流速的某一百分比值或某一絕對值來表示,通常設(shè)為25%或1～3L/min。

圖1

2 同步間歇指令通氣(SIMV)

(1)SIMV和其它定容通氣模式一樣,需要醫(yī)護(hù)人員在有創(chuàng)呼吸機(jī)上設(shè)置潮氣量(Vt)、吸氣峰流速(peak flow)、呼吸頻率(f)、吸氣時(shí)間(Ti)、氣體流速波形、呼氣末正壓(PEEP)和吸氧濃度(FiO2)等參數(shù),但由于SIMV是一種輔助通氣模式,所以還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度,用流速觸發(fā)靈敏度(L/min)來表示。

(2)通過以上設(shè)置的參數(shù),根據(jù)運(yùn)動方程,P總=R×Flow+Vt/C+PEEP(其中,P總為氣道壓力,R為氣道阻力,Flow為吸氣流速,Vt為潮氣量,C為肺順應(yīng)性,PEEP為呼氣末正壓)、R=(Ppeak-Pplat)/Flow(其中,Ppeak為峰壓,Pplat為平臺壓)、C靜態(tài)=(Pplat-PEEP)/Vt以及C動態(tài)=(Ppeak-PEEP)/Vt,可以算出Ppeak、Pplat、P總,從而可以得出時(shí)間—壓力曲線以及時(shí)間—流速曲線。

2.3 SIMV通氣模式的特點(diǎn)分析

假設(shè)呼吸頻率f=6次/min,下面以時(shí)間—壓力曲線為例(圖1)。

在上圖中,黑影部分是SIMV每個(gè)呼吸周期起始段的觸發(fā)窗,通常約占每個(gè)呼吸周期時(shí)間的25%。在觸發(fā)窗期間內(nèi)自主呼吸達(dá)到觸發(fā)靈敏度,呼吸機(jī)即輸送一次同步指令通氣;若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時(shí),在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自動給一次指令通氣.此后在呼吸周期的剩余時(shí)間內(nèi)允許患者自主呼吸,即使自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機(jī)也不給指令通氣。圖中笫2、5個(gè)周期說明觸發(fā)窗期巳消逝,圖中雖有向下折返的自主呼吸負(fù)壓,但呼吸機(jī)給的是指令通氣并非同步指令通氣。第1、3、4、6均為在觸發(fā)窗期內(nèi)自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾呼吸機(jī)給予一次同步指令通氣。按照通氣參數(shù)之間的關(guān)系:潮氣量(Vt)×呼吸頻率(f)=分鐘通氣量(MV),在定容通氣模式下,設(shè)置了潮氣量與呼吸頻率,那么,分鐘通氣量也就確定了。但在SIMV通氣模式下,由于在每個(gè)呼吸周期起始段存在觸發(fā)窗,并且在觸發(fā)窗期,病人自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閥的時(shí)間又不確定(也不一定能達(dá)到),所以在每一個(gè)呼吸周期內(nèi)的實(shí)際潮氣量與設(shè)定值存在誤差,故實(shí)際分鐘通氣量值也隨之在小范圍內(nèi)波動。

3 間隙性正壓通氣(IPPV)

3.1 IPPV通氣模式需要設(shè)置的通氣參數(shù)和SIMV基本一樣,唯一不同的是

IPPV通氣模式屬于控制(指令)方式,不需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度的數(shù)值,也就是說觸發(fā)靈敏度設(shè)置為0L/min。當(dāng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)置為有數(shù)值的時(shí)候,通常是1～3L/min,就會變成有觸發(fā)的IPPV通氣模式,即IPPV/Assist,簡稱SIPPV。

3.2 IPPV、SIPPV通氣模式的特點(diǎn)分析

SIPPV通氣模式是在IPPV的基礎(chǔ)上,跟隨病人自主呼吸而提供的通氣循環(huán),它在達(dá)到呼氣時(shí)間末立即提供機(jī)械通氣,所以在潮氣量恒定的情況下,呼吸頻率可能增加,而分鐘通氣量也隨之增加。

4 比較SIMV、IPPV、SIPPV通氣模式的異同點(diǎn)

由上面的分析可以知道:SIMV、SIPPV屬于輔助通氣模式,IPPV屬于控制(指令)通氣模式;SIMV在每個(gè)呼吸周期起始段都有一個(gè)觸發(fā)窗期,在這段時(shí)間內(nèi),只要病人的自主呼吸達(dá)到觸發(fā)靈敏度,呼吸機(jī)即輸送一次同步指令通氣,否則,才提供指令通氣;SIPPV通氣模式是在呼吸周期結(jié)束(呼氣時(shí)間末)就立即提供指令通氣。簡言之,SIMV通氣模式根據(jù)病人的不同情況既可以提供指令通氣,又可以提供同步間隙指令通氣,更適合有自主呼吸的病人,利于日后脫機(jī);而SIPPV只能提供指令通氣。

[1] 朱蕾,鈕善福.機(jī)械通氣[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2001.

[2] 方玲,儀垂杰,叢紅,等.呼吸機(jī)通氣模式綜述[J].醫(yī)療裝備,2006(6).