頸動脈粥樣斑塊形成與非心源性缺血性卒中相關性探討

聞 瑛 袁 磊 周海燕

江蘇省太倉市中醫醫院神經內科 215400

目前在我國，隨著老齡化的越發突出，心腦血管發病率日漸增長。腦梗死患者占了較大比率。世界衛生組織近期公布了全球最大的心血管病10年協作研究，我國腦卒中發病率為250／10萬，已經成為中老年主要致殘、致死性疾病之一。頸動脈粥樣斑塊形成是腦梗死的主要病因，頸動脈內膜增厚及斑塊形成是腦卒中的獨立危險因子，可作為腦梗死危險預測的重要指標［1］。本文分析400例非心源性腦梗死（頸內動脈系統）患者病情嚴重程度、梗死部位與頸動脈病變的關系，發現均具有一定相關性。現將結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2008年1月－2011年12月在我院確診為急性缺血性腦卒中之病例，共400例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）急性缺血性腦卒中，發病＜7d內。（2）年齡≥50歲。（3）符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準。（4）缺血性卒中應有頸內動脈供血區（包括皮質或白質）異常的局灶性神經功能缺失體征，持續24h以上。（5）發病7d內行頭顱CT或MRI檢查，顯示有相應大腦半球皮質或皮質下低密度梗死灶。排除標準：心房纖維顫動、感染性心內膜炎等引起的腦栓塞患者。

1.3 頸動脈斑塊、血管內徑及NIHSS評分標準（1）軟斑：內－中膜厚度≥1.2mm，聲像圖無或弱回聲；硬斑：聲像圖呈強回聲；混合斑：低或無回聲與強回聲混合存在。（2）計算血管內徑減少率：輕度狹窄＜50%，中度狹窄50%～70%，重度狹窄≥70%。（3）NIHSS評分：0～7分為輕度，8～15分為中度，16～24分為重度，≥25分為極重。

1.4 研究方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀，檢查頸總動脈、頸動脈分叉、頸內動脈，測量內－中膜厚度，觀察斑塊的部位、大小、范圍、形狀、性質。同時探測血流頻譜機血流動力學參數等，并對每個病患行NIHSS評分。

1.5 觀察項目 （1）腦梗死部位與頸動脈病變部位相關性。（2）NIHSS評分與頸動脈病變相關性。

2 結果

2.1 腦梗死部位與頸動脈粥樣斑塊部位相關性本組研究中，共有400例急性腦梗死病，其中發現頸動脈粥樣硬化斑塊312例。腦梗死病灶側斑塊204例，其中軟斑106例，硬斑32例，混合斑66例，腦梗死對側有斑塊108例，其中軟斑54例，硬斑24例，混合斑30例。提示與腦梗死部位相關之頸動脈供血區粥樣斑塊檢出率明顯增高，且軟斑及混合斑所占比例明顯增高。見表1。

表1 腦梗死部位與頸動脈粥樣斑塊部位相關性研究〔n（%）〕

2.2 NIHSS評分與頸動脈斑塊相關性 本組研究中，伴頸部血管狹窄者146例，其中狹窄＜50%者94例，≥50%者49例。NIHSS評分輕度者狹窄占58例（24%），中度者狹窄占61例（49.2%），重度及極重度者狹窄占27例（79.4%）。提示NIHSS評分越重，其狹窄率越高，其軟斑及混合斑所占比例越高，且斑塊越多發。見表2、表3。

表2 NIHSS評分與頸動脈斑塊相關性研究〔n（%）〕

表3 NIHSS評分與血管狹窄度相關性研究〔n（%）〕

3 討論

頸動脈是顱內供血的主要通路，頸動脈狹窄與腦梗死存在密切的關系［2］，頸動脈粥樣斑塊形成是引起血管狹窄的主要原因之一，是引起腦梗死的主要原因。本組研究中，頸動脈粥樣斑塊的發生率為78%，說明缺血性腦卒中與頸動脈粥樣斑塊密切相關。本研究提示頸動脈粥樣斑塊的發生左側多于右側，且頸動脈分叉處好發（60%），這與頸動脈的血流動力學即解剖特點有關。無名動脈與主動脈弓形成一鈍角，對血流有緩沖作用，而左側頸總動脈與主動脈幾乎是以直角分出，易受血流沖擊。層流方式是正常血管內的血流流動方式，而左側頸動脈分叉處血流不穩定，易產生渦流，剪切力作用于血管內膜產生損傷，高密度脂蛋白及乳糜顆粒易積聚于受損的血管內皮表面，逐漸形成動脈粥樣硬化斑塊，因此，斑塊易在左側形成。

頸動脈粥樣硬化斑塊導致腦梗死的機制：一是血管高度狹窄或閉塞引起腦灌注不足，二是斑塊破裂或表面血栓脫落致動脈－動脈型腦栓塞［3］。其中斑塊破裂或表面血栓脫落導致的動脈－動脈型腦栓塞是主要原因。動脈粥樣硬化斑塊本身的形態與性質決定了動脈粥樣硬化斑塊對發生腦梗死的危險性。Chun［4］等報道，用高分辨率MRI檢查發現動脈粥樣硬化斑塊變薄或破裂與新近出現的卒中及TIA有關。本組研究中，腦梗死部位相關之頸動脈其軟斑及混合斑檢出率更高。軟斑和混合斑中含有較多的脂質或存在斑塊內出血，穩定性差，受血流沖擊影響，易發生破裂出血或斑塊脫落，造成腦血管突發事件的發生，硬斑和鈣化斑黏附性好，不易脫落。

NIHSS評分是一種評價腦梗死患者神經功能缺損嚴重程度及預測急性卒中患者功能恢復的量表。頸動脈狹窄與腦梗死存在密切關系。因此對兩者關系的研究可以進一步明確腦梗死損害程度與頸動脈病變程度的關系。本組研究中，無狹窄組及輕度狹窄組間無明顯差異，而中重度狹窄組與其他兩組間均有明顯的差異性，說明狹窄程度與NIHSS評分的嚴重程度有相關性，中重度狹窄者，NIHSS評分較高，這與Derexl、馬敏敏等的研究一致［5～7］，故對血管中重度狹窄患者更應積極的治療。

綜上所述，頸動脈病變特別是粥樣斑塊形成與缺血性腦卒中之病變部位及嚴重性有明顯相關性，通過頸動脈彩超檢查可進一步評估顱腦血管情況及預測患者可能出現之病變及嚴重性。對進一步干預治療措施起重要指導作用。

［1］ Nagai Y，Kitagawa K，Ssksguehi M，et al.Significance of earliar carotid atherosclerosis for stroks subtype〔J〕.Stroke，2001，32（32）：1785.

［2］ Timsits G，Saccor L，Mohrjp，et al.Eayly clinkai differentiation of cerebral infarction from severe atherosclerotic stenosis and cardioe〔J〕.Stroke，1999，23（4）：486－491.

［3］ Aburabma AF，Kyer PD，Robinson PA，et al.The correlation of ultrasonic carotid plaque morphology and carotid plaque hemorrhage，clinical implications〔J〕.Surgery，1998，124：721－726.

［4］ ChunYuan，Shao Xiong Zhang.Identification of tibrous cap rupture with MRI is highly associated with recent TIA or Stroke〔J〕.Circulation，2002，150：181－185.

［5］ 楊正紅，徐永革.頸動脈斑塊形態學及危險度〔J〕.國外醫學：腦血管病分冊，1998，6（5）：312.

［6］ Derexl，Nighoghossian N，HEIMIER M，et al.Early delection of cerebral arterial occlusion on magnetic resonance angiography predictive value of the baseline NIHSS score and impact on neurological outcome〔J〕.Cerebrovasc Dis，2002，13（4）：225－229.

［7］ 馬敏敏，劉新峰，徐格林，等.NIHSS評分與急性腦梗死腦動脈狹窄相關性研究〔J〕.中國實用內科雜志，2008，28（7）：535－537.