管狀胃食管吻合術(shù)對(duì)食管癌根治術(shù)后患者并發(fā)癥的影響

袁慶鋒 張 琪

四川省巴中市中心醫(yī)院胸外科 636000

食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)是影響患者預(yù)后的重要因素，肺部并發(fā)癥和吻合口漏最為多見，會(huì)導(dǎo)致圍手術(shù)期患者死亡、增加住院費(fèi)用、影響術(shù)后患者生活質(zhì)量等，因此減少術(shù)后并發(fā)癥有重要的臨床意義［1］。傳統(tǒng)的食管癌根治術(shù)是將食管切除，食管胃弓上吻合，這種方法常伴有術(shù)后不同程度的肺功能減退、食物反流、胃排空延遲及胸胃綜合征等并發(fā)癥［2］。管狀胃食管吻合術(shù)是在傳統(tǒng)術(shù)式上經(jīng)改良的一種胃食管吻合方式，據(jù)報(bào)道該術(shù)式可以改善食管癌根治術(shù)后患者肺功能，減少并發(fā)癥。本研究比較這兩種術(shù)式對(duì)食管癌根治術(shù)后患者并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2010年10月－2011年10月巴中市中心醫(yī)院確診的中下段食管癌患者，完善術(shù)前檢查后有手術(shù)指征者納入本研究。食管癌的診斷均經(jīng)術(shù)前電子胃鏡及病理學(xué)檢查明確。按入院時(shí)間順序以1∶1的比例隨機(jī)分為改良組和對(duì)照組，在食管癌根治術(shù)中分別接受管狀胃食管吻合術(shù)和傳統(tǒng)胃食管吻合術(shù)。共94例，年齡（55.4±9.0）歲，其中男68例，女26例。分組后兩組人口學(xué)參數(shù)、腫瘤部位、病理分型分期等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法 食管癌根治術(shù)基本步驟兩組相同，在單腔氣管插管并靜脈復(fù)合全身麻醉下完成手術(shù)。手術(shù)入路均采用標(biāo)準(zhǔn)左胸后外側(cè)切口第6肋間進(jìn)胸。自膈肌水平至主動(dòng)脈弓后游離食管，常規(guī)切斷支氣管動(dòng)脈并清掃縱隔淋巴結(jié)，弓上食管游離至胸腔頂。常規(guī)切開左膈肌，完成胃游離及腹野淋巴結(jié)清掃。改良手術(shù)組：胃游離完畢后，在賁門下方（至少距腫瘤遠(yuǎn)端5cm）斷離胃，胃小彎處從胃右動(dòng)脈第3分支開始游離，切割縫合器切除賁門和胃小彎，以胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈為營(yíng)養(yǎng)血管，切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈近端分支，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及靜脈，于胃大彎處做成直徑4～5cm的管狀胃。管狀胃經(jīng)主動(dòng)脈弓后食管床，在左胸頂應(yīng)用吻合器行食管胃端側(cè)吻合術(shù)［3］。對(duì)照組：胃游離完畢后，在賁門下方（至少距腫瘤遠(yuǎn)端5cm）離斷胃，胸腔內(nèi)囊狀胃經(jīng)弓前跨主動(dòng)脈弓，在左胸頂應(yīng)用吻合器行食管胃端側(cè)吻合術(shù)。

表1 兩組人口學(xué)參數(shù)、腫瘤部位、病理分型分期的比較

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組手術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月肺功能包括：第1秒用力肺活量（FEV1）、用力肺活量（FVC）和分鐘最大通氣量（MVV）的變化；（2）術(shù)后肺部感染及吻合口漏的發(fā)生率；（3）術(shù)后胃食管反流的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組均數(shù)的比較用兩樣本t檢驗(yàn)，治療前、后兩均數(shù)的比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前兩組患者FEV1、FVC及MVV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后1個(gè)月，兩組FEV1、FVC及MVV均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，改良組手術(shù)后1個(gè)月FEV1、FVC及MVV明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月肺功能的比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 改良組術(shù)后胃食管反流的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；改良組和對(duì)照組分別有3例和4例出現(xiàn)術(shù)后肺部感染，各有1例出現(xiàn)吻合口漏，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)后并發(fā)癥的比較〔n（%）〕

3 討論

食管癌根治術(shù)后15%～30%的患者會(huì)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥［4］，許多研究表明食管癌根治術(shù)后肺功能減退［5］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究顯示食管癌根治術(shù)后1個(gè)月所有患者FEV1、FVC及MVV均明顯降低，說明減輕這類患者術(shù)后肺功能損害具有極其重要的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)改良組術(shù)后1個(gè)月各項(xiàng)肺功能參數(shù)明顯高于對(duì)照組，說明改良的管狀胃食管吻合方式較傳統(tǒng)胃食管吻合術(shù)能顯著減輕食管癌根治術(shù)后肺功能。與以往的研究類似，胡杰偉等［6］比較了改良手術(shù)和傳統(tǒng)術(shù)式對(duì)肺功能的影響發(fā)現(xiàn)，管狀胃組在術(shù)后1～2周時(shí)肺功能與對(duì)照組無明顯差異，但術(shù)后4周則明顯高于對(duì)照組。另有報(bào)道顯示，在胸上中段食管癌中，改良手術(shù)組術(shù)后3周肺功能也明顯高于對(duì)照組［7］。其原因在于改良手術(shù)后，代替食管的胃呈管狀，重建的解剖結(jié)構(gòu)與正常生理結(jié)構(gòu)接近，胃無擴(kuò)張空間，占據(jù)胸腔容積相對(duì)較小，肺不易受壓［6，7］。

食管癌切除術(shù)使食管下端括約肌（LES）、His角、膈食管韌帶、膈肌腳等結(jié)構(gòu)破壞，而這些結(jié)構(gòu)是防止胃食管反流的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此食管切除術(shù)后常出現(xiàn)胃食管反流。本研究中對(duì)照組有63.8%的患者出現(xiàn)胃食管反流，而改良組則明顯低于對(duì)照組，僅為38.3%。可見改良的胃食管吻合方式明顯可以減少術(shù)后胃食管反流。因?yàn)楦牧际中g(shù)切除了胃小彎的大部，泌酸細(xì)胞大量減少，胃酸分泌減少；同時(shí)，管狀胃直徑與食管相近，消化道重建后更符合生理解剖要求，進(jìn)食后胃排空加快，減少食物在胸胃的潴留時(shí)間［8］。

肺部感染和吻合口漏是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，本研究中這兩種并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明改良手術(shù)是一項(xiàng)安全的吻合方式。一項(xiàng)大樣本的研究顯示，改良手術(shù)術(shù)后肺部感染、心臟并發(fā)癥和胃排空不良的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，管狀胃能明顯改善食管癌切除術(shù)后并發(fā)癥［9］。

綜上，管狀胃食管吻合術(shù)能明顯減輕食管癌根治術(shù)后患者肺功能損害，減少胃食管反流的發(fā)生，不會(huì)增加嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率，適合在食管癌根治術(shù)中應(yīng)用。

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