兩種麻醉方式在腰椎間盤突出癥手術中的效果觀察

蔣仁發 何紹亞

四川省安岳縣人民醫院 642350

腰椎間盤突出癥是常見病，手術方式也比較多，術中一般要求患者意識清楚、患肢能按指令活動。手術操作要求定位準確、不損傷神經，但是一些情況下不可避免損傷神經或觸動神經根，對患者造成強烈的疼痛刺激［1］。為探討不同麻醉方式在腰椎間盤突出癥手術中的效果，筆者選擇64例腰椎間盤突出癥手術患者為研究對象，分別采用硬膜外阻滯麻醉和腰－硬聯合麻醉方式下進行手術，觀察兩組麻醉效果。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組64例腰椎間盤突出癥患者均為2010年4月－2012年4月期間我院收治的患者，其中男性47例（73.4%），女性17例（26.6%）；年齡25～62歲，平均年齡（35.3±8.4）歲；體重50～86kg，平均體重（65.6±8.1）kg。病程1個月～1.5年，平均（8.7±2.1）個月。CT檢查示單節段突出51例（79.7%），雙節段突出13例（20.3%），其中L3～4突出者5例（7.8%），L4～5突出者53例（82.8%），L5～S1突出者19例（29.7%）。49例（76.6%）行擴大開窗側隱窩潛行擴大髓核摘除術，8例（12.5%）行半椎板切除髓核切除術，7例（10.9%）行全椎板切除髓核摘除術。將患者隨機分為硬膜外麻醉組和腰－硬聯合麻醉組各32例，兩組患者性別、年齡、體重、病程、椎間盤突出部位及手術方式差異均無顯著性（P＞0.05）。有骨性椎管狹窄、側隱窩狹窄或腰椎小關節病變者排除。

1.2 麻醉方法 術前半小時肌注魯米那鈉0.1g，阿托品0.5mg。入手術室后開放靜脈輸液通路，患者采取俯臥位，常規監測脈搏、呼吸、血壓及ECG和SpO2變化。硬膜外麻醉組于病變部位上兩椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向上置管3～4cm，局麻藥為1%利多卡因和0.25%的布比卡因混合液，先推入試驗劑量5ml，觀察確無全脊麻征象及局麻藥不良反應后，再推注8～10ml局麻藥，平面控制在T6～T8以下。腰－硬聯合麻醉組患者取側臥位，于L2～3間隙為穿刺點行腰－硬聯合穿刺，成功后置入腰穿針，有清亮的腦脊液流出后在10～15s內緩慢注入1.5～2.0ml的0.75%布比卡因，退出腰麻針后由L2～3硬膜外向頭端置管3～4cm。

1.3 觀察指標 嚴密監測BP、HR、SpO2、ECG等生理指標的變化。記錄起效時間、鎮痛效果、肌松效果以及局麻藥使用量。

1.4 麻醉效果評價標準 鎮痛效果評價：優：整個手術過程中無疼痛；良：在分離或牽開神經根時有疼痛，患者尚能忍受，輔助用鎮痛藥即可緩解；差：疼痛不可忍受，需要分次追加局麻藥或鎮痛藥。肌松效果評價：優：沒有肌張力；良：有干擾的肌張力；差：存在干擾嚴重的肌張力，影響手術的進行。

1.5 數據處理 應用SPSS13.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組麻醉結果顯示，采用針刺法檢查患者雙側疼痛感覺阻滯平面達T8平面的時間，腰－硬聯合組為（7.3±1.5）min，明顯短于硬膜外組。腰－硬聯合組的術中鎮痛肌松質量也明顯優于硬膜外組。手術時間＜2.5h的患者平均麻藥用量在腰－硬聯合組為（12.7±6.8）ml，硬膜外組用量是其2倍，達到（26.2±7.9）ml。腰－硬聯合組麻醉起效時間、鎮痛效果、肌松效果以及局麻藥使用量等方面均優于硬膜外組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩種不同的麻醉方式起效時間、鎮痛效果、肌松效果以及局麻藥使用量詳見表1。

表1 不同麻醉方式起效時間、鎮痛效果、肌松效果以及局麻藥使用量比較（n＝32）

3 討論

腰間盤突出癥是常見、多發的腰部疾病，由于突出的椎間盤組織長期壓迫患者神經根部，導致局部水腫、無菌性炎癥以及局部組織粘連等病變［2］。腰椎處神經分布密集，腰椎間盤突出癥的典型表現就是腰痛及下肢放射樣疼痛［3］。使用局麻方式能實現患者意識清楚、患肢能按指令活動幫助醫生正確定位受累的神經根，發現臨床或X線檢查遺漏的突出髓核，利于成功手術［1］。由于椎間盤手術需切開黃韌帶，影響硬膜外腔的完整性，采用局麻方式可能使麻藥溢出或被手術出血、沖洗液所稀釋，降低了麻藥在硬膜外腔的作用時間，文獻報道［4］，即使術中及時追加局麻藥，仍有較多病例會出現不同程度的下肢放射痛和縫合傷口時訴疼痛。硬膜外麻醉方式可以部分解決腰椎間盤突出癥手術中局麻方式所存在的一些問題，且具有并發癥少、術后能夠持續性鎮痛等優點，臨床上應用較為廣泛［5］。但是由于硬膜外間隙血管豐富，藥物被迅速吸收后，如果麻藥用量較大時會引起血壓波動，而且該麻醉方式仍然存在阻滯不完全、鎮痛不完善、到達T8平面的時間較長等缺陷［6］。

本組將硬膜外麻醉與腰－硬聯合組麻醉兩種方式進行對比，結果顯示：腰－硬聯合組麻醉起效時間為（7.3±1.5）min，明顯快于硬膜外組（12.0±1.4）min，鎮痛效果和肌松效果為優者均超過70%，未影響手術的進行。硬膜外麻醉組達到優僅30%左右，因鎮痛不良和肌松不良干擾手術者分別出現2例（6.3%）和3例（9.4%）。腰－硬聯合組患者平均麻藥用量僅為硬膜外組的一半。總體比較，腰－硬聯合組麻醉起效時間、鎮痛效果、肌松效果以及局麻藥使用量等方面均優于硬膜外組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，腰－硬聯合阻滯麻醉用于椎間盤摘除術，具有腰麻及硬膜外阻滯的優點，起效快、肌松好、阻滯完全、麻藥用量少、術后持續性鎮痛等優點，適合臨床進一步研究和推廣使用。

［1］ 魯玉來.腰椎間盤突出癥〔J〕.中國矯形外科雜志，2006，12（23）：1901.

［2］ 陳百成，等.腰椎間盤突出手術的麻醉〔J〕.中華麻醉學雜志，1995，15（2）：91.

［3］ 海涌.腰椎間盤突出癥研究進展〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2006，16（4）：320.

［4］ 楊先輝，徐貽齋.腰椎間盤摘除術硬膜外廣泛阻滯〔J〕.臨床麻醉學雜志，2002，18（8）：435.

［5］ 沈七襄，陳敏，張燕輝，等.腰椎間盤突出癥手術麻醉方法的探討〔J〕.中華麻醉學雜志，2003，23（1）：69.

［6］ 陳宏才，蔡偉紅.腰－硬聯合阻滯在腰椎間盤摘除術中的應用〔J〕.浙江醫學，2005，27（2）：128.