PBL教學法在神經病學實踐教學中的應用＊

程昭昭 李淮玉 安徽醫科大學附屬省立醫院 安徽省立醫院神經內科，安徽省合肥市 230001

神經病學是現代臨床醫學一門重要的學科，神經系統解剖生理結構功能的復雜性和神經病學的專業性為臨床實踐教學設置了不小的難度。傳統的教學方法稱為以授課為基礎的學習（1ecture based learning，LBL），這種填鴨式的教學方式以教師為中心，注重傳授知識，以講授知識點為指針，對教學內容進行逐一的描述，一定程度上限制了學生的自主思維和主觀能動性［1］，LBL教學法在醫學生的大課學習階段尚有一定的應用價值，而在臨床實踐教學中，這一方法顯然無法滿足學生的需求。以問題為中心的教學（problem based learning，PBL）是一種以問題為基礎、以案例為先導、采用學生自主學習和小組討論為主、運用所學知識解決實際問題教學方法，是一種用來提高自我評估、自我導向學習和終生學習的教育策略，是促進知識整合和培養終生學習、深度學習的方法［2，3］。在我科神經病學臨床實踐教學過程中，筆者采用了PBL與傳統的教學方法LBL進行對照研究，并聯合標準化病例為基礎的教學（case－based learning，CBL）方式，收到了良好的效果，對教學改革發揮了積極作用?，F將PBL教學研究結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 選擇對象 將2010年10月－2011年11月在安徽省立醫院神經內科實習的安徽醫科大學臨床醫學本科專業的實習同學120名隨機分組，每組60名。一組采用傳統的臨床實習帶教方法，一組采用PBL聯合標準化CBL教學法。

1.2 PBL聯合標準化CBL法具體步驟 （1）統一思想，提高認識。PBL組入科后召開專門的PBL聯合標準化CBL教學法專題講座，提高教師和學生對此教學法的認識和參與的積極性，了解其具體內容和實施方法。（2）資料準備。①臨床典型病例。在現有的實習同學管理的病人中，選擇大綱要求的、典型的臨床病例，如急性格林巴利綜合征病人，要選擇有典型誘因、臨床表現、體征及呼吸衰竭需要呼吸支持的病人，這樣可以讓同學對此類疾病有一個系統的、全面的掌握。一般提前3d告訴實習同學，并且在查房時提出若干問題，如：急性格林巴利綜合征的臨床表現、診斷要點、診療進展等，讓同學自己復習相關基礎和臨床知識，查閱相關文獻。②標準化病例資料。教師根據構思的系列“問題”，利用科室存檔的典型病例資料、圖片或文獻報道等資料，提出標準化病例（CBL）或代表性的典型問題。病例設計緊扣臨床重點、難易適中，把神經解剖學、神經生理學知識與臨床疾病有機結合起來，并能幫助同學回憶、梳理一些關鍵的知識點。如講到“腦出血”時，給出事先編寫的標準化CBL，提出以下幾個問題：需要注意哪些病史？該病例的診斷是什么？請列出診斷依據，進一步應做哪些檢查？治療及加重的因素是什么？同時，通過該病例要求同學掌握腦出血的發病機制、臨床表現、輔助檢查、診斷與治療原則。隨后便由同學就此病例提出問題或者治療的新想法，鞏固并拓展所學知識，將書本知識用于臨床，讓學習不再停留在死記硬背的書本階段，提高了學生的學習效率，鍛煉了臨床思維和處理能力。一般根據臨床有無典型病例，將兩種資料準備方法互為補充。（3）分組討論。資料準備齊全后，按3～6名同學為1個小組，先進行組內討論，求同存異，運用所學的知識和收集的資料做出答案和總結，形成討論提綱或制作幻燈片，選派代表發言。（4）討論與總結。授課當日各組集中討論（根據每批實習人數的不同，組數不同）。各組選派代表輪流擔任主持人，各組發言并討論，由主持人對此次討論的重點和難點進行總結。最后，由指導老師進行點評，根據需要做必要的補充和講解。（5）實習結束，進行考核。滿分100分，其中臨床技能操作30分、理論筆試70分，對比兩組的成績。問卷調查學生對PBL聯合標準化CBL教學法的評價。

2 結果

2.1 學生對兩種教學方法效果的評價 PBL聯合標準化CBL組在“學習興趣、自學能力、分析問題能力、解決問題能力、溝通能力、語言表達能力、臨床三基能力”方面的評價均高于普通組，經χ2檢驗，P＜0.01，有顯著性差異，見表1。

2.2 兩種教學方法對學生成績的影響 PBL聯合標準化CBL組的臨床技能操作成績和筆試成績均高于傳統教學組，經t檢驗，P＜0.01，有顯著性差異，見表2。

表1 學生對兩種教學方法效果的評價（贊同人數／n，n＝60）

表2 兩種教學方法對學生成績的影響（±s，n＝60）

表2 兩種教學方法對學生成績的影響（±s，n＝60）

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3 討論

PBL教學的理論起源于1910年Flexner所倡導的教學改革理念，20世紀60年代由美國神經病學教授Barrows首先應用于醫學教育領域［4］，首次試行于加拿大McMaster大學醫學院，1988年召開的西太平洋醫學教育會議和世界醫學教育會議都提出了推廣以問題為基礎的學習方法［5］。PBL是以由6～10名學生和1名導師組成的討論小組為教學單位，圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進行討論，強調把學習置于目的明確、場景現實以及相對真實的問題情境中，讓學生理解隱含在問題背后的科學知識以及在學習過程中嘗試解決的具體問題，旨在使學生構建廣博而靈活的知識基礎，提高理解、分析和解決問題的能力，同時培養學生自主學習的能力、實踐能力、團隊合作精神［6］。目前，PBL教學模式已被世界各醫學院校所采用，特別是在北美和西歐國家，近年來，PBL也已成為我國醫學教育方法改革的一種趨勢［7］。但是，PBL在醫學臨床實踐教學中存在的一個主要問題是缺少典型的臨床患者和問題，學生對某一疾病無法系統、全面的掌握。筆者認為，標準化CBL是其有益的補充。文獻報道其在耳鼻喉科教學中應用效果滿意［8］。實踐證明，PBL聯合標準化CBL在神經病學臨床實踐教學中效果明顯。

3.1 提高了學習興趣，進而提高了主動學習的能力 神經病學作為獨立的二級學科，專科性很強，學生常常存在畏懼情緒。PBL聯合標準化CBL教學法能夠激發學生“看病”的興趣，提高學生學習的積極性，課堂不再是枯燥乏味的單方面聽課，而是學生、老師與患者的互動。隨著PBL聯合標準化CBL教學方法的不斷進行和深入，學生們逐漸體會到，在課堂上講的知識只是實際工作中的最基本的知識，大量的實際工作中需要的知識必須在實踐工作中不斷地再學習，不斷的自我總結，學生成為學習的主體。實際上，PBL聯合標準化CBL教學法使學生確實能夠認識到主動學習的優點及重要性，在日常學習及臨床實踐中，他們能夠在遇到問題時，積極主動的通過查閱專業書籍、利用網絡資源、咨詢老師等手段來尋找答案，變被動學習為主動學習。PBL教學方法能夠明顯地增強學生學習的積極性和目的性［9］。

3.2 提高了學生分析問題和解決問題的能力 PBL聯合標準化CBL教學法使學生在分析病例資料、組織材料進行講述和辯論過程中，能夠注意到如何發現問題、分析問題，能夠理論聯系實際、融會相關學科知識，建立正確的臨床思維。經過同學討論辯論、指導教師引導及精講，進一步促進了學生發現問題、分析問題和解決問題能力的提高。PBL聯合標準化CBL組的學生在處理臨床實際病例時，對病例的神經系統定位診斷和定性診斷思路清晰，思考全面、分析問題透徹、解決實際問題能力較高。

3.3 提高了溝通能力和語言表達能力 PBL模式下，小組學習是主要的學習環境和教學形式，以學生小組為單位進行學習，教師在提出問題引導后，學生們相互切磋學習，然后輪流主持、探討分析過程，其他學生指出錯誤或者不規范之處，教師更正和講解。如此教學互動過程，潛移默化的培養了學生的團隊理念，加強學生的溝通能力。同時，通過激烈的討論和辯論，學生們能夠逐漸提高自己的語言組織能力和辯論的才干。

3.4 深化臨床三基能力 PBL聯合CBL特別是標準化CBL通過選擇普遍性、針對性經典病案，將各基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例，更具有趣味性，調動學生興趣，引導學生思考、查找資料、總結歸納，教學中將病案中的癥狀、體征與神經系統解剖和定位診斷緊密結合起來，訓練學生逐步養成在學習神經病學過程中對經典病案的病例分析、定位診斷和定性診斷的思路的培養。在這個過程中，感性和理性相互作用、推動，鞏固了學生的專業基礎知識，完善了專業知識結構，使學生知識掌握更加扎實［10］。同時，通過病案的學習，培養了學生以病例的診治為中心的發散思維，深化了臨床解決實際問題的能力。

綜合本研究結果及以上所述，PBL聯合標準化CBL教學法在神經病學實踐教學中應用效果明顯，能夠明顯提高學生的成績，同時，對學生在學習興趣、自學能力、分析問題能力、解決問題能力、溝通能力、語言表達能力、臨床三基能力的培養上都有很大的促進。PBL聯合標準化CBL教學值得在神經病學實踐教學中推廣。

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