案例教學法結合臨床路徑在神經外科實習帶教中應用的研究

魏曉捷 湯崇輝 方戰艦 陳再豐 浙江省慈溪市人民醫院神經外科 315300

案例教學法（Case－based teaching method）作為一種新型的教學方法，其核心應該是通過典型的案例，學生在教師的引導下，通過對案例的仔細閱讀、深度思考、個性分析和獨立判斷以及充分討論，把隱含在案例中的基礎理論、基本原理和方法，甚至隱藏其中的特殊、超出常理的關鍵點進行解剖并最終得出結論，教師對學生的結論作出評判，指出合理和正確的部分，分析和解剖不當或錯誤的部分，鼓勵超出答案和合乎情理的判斷，并結合案例旁引相關的知識［1］。臨床路經（Clinical Pathway）為醫務工作者提供了科學的、規范的、標準的、完整的診斷與治療方式，使醫務人員能夠完全系統的了解和掌握某單一病種的診斷與治療。我科采用案例教學法與臨床路徑相結合，用典型的病例與標準的臨床診斷思路相結合，充分調動學生的主觀能動性，努力培養學生的思維能力、分析判斷能力，達到理論與實踐的緊密集合。我科在醫學院本科生神經外科學實習的教學實踐中采用了這種方法，并得到良好的效果。現就有關案例教學法結合臨床路徑教學的相關問題結合筆者的體會做一初步分析，以便在今后的臨床教學中更好地、更合理和恰當地運用案例教學法，提高教學質量，改善教學效果。

1 對象與方法

1.1 對象 將2010年9月－2011年5月在神經外科實習的五年制本科實習生50人根據隨機數字表法隨機分為實驗組（25人）和對照組（25人）。統計學生大四期末考試成績，兩組間無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 教學方法 所有同學均由同一老師進行實習帶教，對照組沿用傳統方法教學；實驗組在傳統教學方法的基礎上采用案例教學法結合臨床路徑教學。以慢性硬膜下血腫為例，對實驗組學員臨床教學要求：（1）由帶教老師預先向醫學生提供1份慢性硬膜下血腫的臨床路徑文本讓同學熟悉；（2）教員要精選案例，把臨床實踐中具有代表性的案例加以科學整理，高度概括，對場景、文字、圖片進行精編、細選，設計問題靈活多變，既有基礎知識，又有臨床實際，使案例豐滿、充實、可伸、可縮，便于教師靈活掌握。（3）醫學生應盡快熟悉該病種的臨床路徑文本，看病人，與病人進行醫患溝通，通過

親自問病史、查體，輔助檢查，了解實際臨床疾病過程：復習教科書，根據預留問題查找并學習相關參考書，這樣將學生專科知識擴大化、深入化。將基礎知識和臨床知識結合起來，促使學生形成獨立學習、獨立思考的學習習慣。（4）根據臨床路徑中慢性硬膜下血腫的診斷、鑒別診斷和治療的固定程序展開漸進式的預留問題，如：慢性硬膜下血腫臨床表現是什么？查體注意些什么？輔助檢查診斷慢性硬膜下血腫最可靠方法？臨床上還有哪些疾病可產生頭痛、肌力減退等癥狀？其主要鑒別點是什么？慢性硬膜下血腫的手術方式的選擇？術后應觀察哪些癥狀和體征？何時停頭部引流管？慢性硬膜下血腫為何容易復發？（5）按照臨床路徑，參與該案例的治療過程，可使學生快速進入臨床醫師狀態。（6）教學的實施中，應結合應用多種教學手段和方法，充分應用現代多媒體技術，同時結合傳統的教學方法，使之盡可能照顧到每一位學生，使絕大多數學生能夠適應教學方法的改革，并從中受益，真正達到培養學生獨力思考、正確思維、主動學習的目的，提高教學質量。

1.3 評價指標 所有學生在實習最后一天進行出科理論考試（滿分為100分），考試前對學生進行問卷調查。從是否提高學習興趣、提高學習效率、提高自主學習能力、提高分析和解決問題能力、提高邏輯思維和創造性思維能力、提高人際溝通能力和醫德修養、培養合作意識、增強團隊精神、師生關系和諧、課堂氣氛活躍8方面設計調查問卷，學生選“是”為3分，選“一般”為2分，選“否”為1分。調查表最高24分，最低8分。發放調查問卷50份，回收50份，有效問卷50份。對兩組學生的出科考成績和問卷調查表進行統計分析。

2 結果

2.1 考試成績 實驗組學生的出科考成績優于對照組學生的出科考成績，兩組比較有統計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學生出科考成績和滿意度調查表（±s，分）

表1 兩組學生出科考成績和滿意度調查表（±s，分）

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2.2 調查問卷 實驗組學生調查表的得分是（20.1±2.0）分，對照組學生調查表的得分是（17.7±2.9）分，兩組比較有統計學差異（P＜0.05）。見表1。結果表明，多數學生認為應用案例教學改變了以往的學習方法，激發學習興趣，活躍課堂氣氛，提高學習效率，培養了邏輯思維及創新思維能力，提高了分析問題及解決問題的能力，增強團隊協助能力，增加師生互動與交流，師生關系更加和諧。

3 討論

作為醫學教學中概念化、抽象化知識比較集中的典型課程——神經外科學，其教學的難度是課程教學中有目共睹的。目前，我國大部分醫學院校課堂教學仍沿用以教師為中心的滿堂灌的講授方法，學生處于消極被動的學習狀態，理論與實踐脫離。傳統的教學方法和過程上的程式化、機械化和僵硬化以及類似填鴨式的教學，學員被動式的吸收，機械性的記憶和為考試而考試的學習，使多數教學的結果遠離教學的初衷，事與愿違，更談不上培養學生的創造力和求知欲了。畢竟對一個僅有抽象概念和一般知識，剛踏入臨床醫學門檻的學生來說，臨床知識雖然是各種實際例子、真實案例的萃取和集中，但具體的知識依然是概念式的，抽象和籠統的，如何將眾多抽象的理論和知識還原為真實的案例和生動的實際并傳授給學生依然是醫學教育的目標和任務。此外，現代的教育理念更強調提高學生的綜合素質，教學的目標不應也不該只是單純的傳授知識，提高學生自主獲取知識的能力和欲望，發現問題、解決問題，探索和創新能力的培養更是成為時代的需要，這就要求醫學教育要不斷地更新教育理念，改進教學方法，適應時代要求。

案例教學法就是指在教學過程中運用多種教學手段，如語言、音像、各種媒體、教具等，將所要描述的、帶有典型意義或重點基礎理論含義的客觀真實作為教學案例在課堂上展示，啟發學生對案例進行閱讀、分析、討論，甚至讓學生作為案例中特定的角色進入特定的實踐場景進行體驗，使其產生真實的感受，留下深刻的印象，通過尋找解決實際問題的方案加深對所學知識的理解和記憶［2］。案例教學是遵循學生自主學習規律的重要體現。學習任何知識的最佳途徑是由自己去發現的，因為這種發現理解最深，也最易掌握其中的內在規律、性質和聯系。學生不是被動地接受知識，而是主動地根據以前的認知結構有選擇性的了解外在信息，建構當前事物的意義，并納入認知結構中［3］。案例教學中學生主動查找文獻，辨析統計分析方法是否正確，在實踐中學習，培養自主學習意識。

臨床路徑是指醫院里的一組人員共同針對某種疾病的監測、治療、康復和護理，所制定的一個有嚴格順序的、有準確時間要求的診療計劃，以減少康復的延遲和資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務。將臨床路徑理念引入臨床教學工作過程之中，以臨床路徑為平臺對臨床醫學生組織教學的方法，稱之為臨床路徑式教學法［4］。臨床路徑教學法使課堂教學更具有針對性和時效性、規范教學流程，增強教學內容的系統性，提高了帶教質量。有利于提高臨床教師的綜合素質和學生獨立獲取知識的能力、臨床思維能力、探索創新能力和參與意識。

本教研室在講課時將臨床路徑作為教學工具，選擇典型案例，將臨床路徑與臨床教學有機地結合了起來。將抽象的神經外科理論充分融入典型案例中，通過CP的引導，激發了學生的學習興趣，培養了邏輯思維及創新思維能力，提高了分析問題及解決問題的能力，明確了學習的針對性和實用性，增強了學生自主學習意識和參與意識，加深了對所學內容的認識和理解，強化了對知識的吸收，使學習效果進一步提高，有利于培養學生的自學能力和獨立思考能力，規范了教學流程，增強了教學內容的系統性。實驗組同學的出科考成績和問卷調查表的分值明顯高于對照組。所以筆者認為案例教學法結合臨床路徑教學不但是一種較好的神經外科實習教學模式，而且在其他臨床科室廣泛推廣也是可行的。

［1］ 黃其林，劉俊，劉海鵬，等.臨床神經外科教學實踐中運用案例教學法的探索〔J〕.中國高等醫學教育，2009，（10）：111－113.

［2］ Maria de los Angeles Fanaro，Maria Rita Otero.Basics quantum mechanics teaching in secondary school：one conceptual structure based on paths integrals method〔J〕.Latin－American Jour－nal of Physics Education，2008，2（2）：103－112.

［3］ 張洪，章軍建，張曉琴，等.案例教學法在碩士研究生臨床神經病學教學中的應用〔J〕.西北醫學教育，2009，17（4）：686－688.

［4］ 齊桓.臨床路徑式教學法在泌尿外科臨床教學中的應用〔J〕.醫學教學探索，2006，5（11）：1028－1029.