骨科大手術后深靜脈血栓的觀察及護理

陳利媚 黃秋苑 吳紅華

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是骨科大手術后較常見并發(fā)癥，近年來被高度重視。DVT指血液在深靜脈系統(tǒng)不正常凝結(jié)，多發(fā)于下肢大手術后。其形成大都發(fā)生于制動狀態(tài)，尤其是手術后3～5 d。手術創(chuàng)傷可以引起血小板反應性改變，造成高凝狀態(tài)，手術時和手術后患者臥床，下肢靜脈血液回流緩慢，血液滯留在靜脈內(nèi)，可有大量的白細胞積聚，造成內(nèi)膜損害，若激活凝血過程就可能并發(fā)血栓形成。而且一旦發(fā)生，可引起相關器官組織的功能障礙，嚴重者導致肺栓塞、深靜脈血栓后遺癥等不良后果。

1 臨床資料

本院2007年3月～2009年12月關節(jié)、創(chuàng)傷骨科Ⅲ級以上手術120例，發(fā)生DVT 3例。其中男2例，女1例，年齡38～76歲。120例中多發(fā)傷71例，其中合并骨盆骨折30例;髖、膝關節(jié)置換手術49例。多發(fā)傷根據(jù)不同類型骨折采取相應的內(nèi)固定方法。手術后3～5 d發(fā)生DVT 2例，術后4周發(fā)生DVT 1例。本組均有患肢疼痛，壓痛明顯，皮膚顏色青紫、淤血、皮溫升高等癥狀，查體可見毛細血管充盈時間延長，雙側(cè)下肢相應平面的周徑相差0.5 cm以上等。

2 觀察及護理措施

2.1 觀察早期DVT癥狀 多發(fā)傷術后患者，大多肢體不能搬動或需要固定，術后患者往往感到肢體疼痛，傷肢亦多腫脹，因此護理人員應重視患者的主訴，如患者有下肢沉重、脹痛感，要警惕有DVT的可能。注意觀察對比患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無壓痛，必要時測量雙下肢相應不同平面的周徑。若發(fā)現(xiàn)兩側(cè)周徑相差0.5 cm以上時，及時通知主管醫(yī)生。對于髖、膝關節(jié)置換術后，所有病例術后盡早行下肢主動或被動運動，重點觀察髖、膝關節(jié)的活動范圍，同時比較與前一天有無增加，觀察下肢腫脹程度，如活動范圍無增加或腫脹進一步加重，立即報告醫(yī)生。

2.2 觀察肺栓塞癥狀 肺栓塞的臨床表現(xiàn)為突然呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等，嚴重者休克。如發(fā)現(xiàn)上述癥狀，應立即給予高濃度氧氣吸入，并報告醫(yī)生處理。本組未發(fā)生肺栓塞。

2.3 護理措施

2.3.1 明確高危人群 對于擬行大手術的患者，特別是存在慢性心血管疾病、糖尿病等基礎疾病的患者，其術前除進行各項常規(guī)檢查外，應特別注意完善凝血四項、肢體血管彩色多普勒等有針對性的輔助檢查，判斷有無心臟、腹腔、盆腔、肢體等處的血栓，明確DVT高危人群，如有漏檢查，向主管醫(yī)生提出建議。

2.3.2 心理護理 同術前談話一樣，護士對患者的術前宣教在骨科大手術前的準備工作中起著重要作用。術前應指導患者適應臥床大小便，熟悉各種功能鍛煉的方法，使患者在術后能順利地開展床上功能鍛煉;對于高齡患者及接受能力較差的患者，要反復、耐心解釋，使其最大程度地理解、配合和掌握;肢體的疼痛、明顯的腫脹會使患者產(chǎn)生煩躁不安、焦慮、恐懼心理，容易對治療失去信心。此時應耐心告知下肢血液循環(huán)的特點和肢體制動后血栓形成的可能性，鼓勵患者按照醫(yī)生的指導系統(tǒng)地進行功能鍛煉，并教會患者使用分散注意力的方法來減輕疼痛。

2.3.3 針對病情護理觀察 (1)對于高度懷疑并發(fā)DVT的患者，早期癥狀和體征亦可能不明顯，故應對患者術后的生命特征及肢體情況進行嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并通知醫(yī)生。觀察的重點內(nèi)容包括:若發(fā)現(xiàn)患肢突然腫脹，應嚴密觀察皮膚色澤、溫度及患肢腫脹程度的變化，并與健側(cè)對比;若患者自覺患肢腫脹、疼痛、活動后加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅、皮溫增高，表明靜脈回流障礙;同時應注意患者有無呼吸困難、心率加快、煩躁不安等肺栓塞癥狀，若同時伴有血壓進行性下降，或久臥開始活動后出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，應高度懷疑肺栓塞的可能。(2)術后常規(guī)按《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議》［1］肌注低分子肝素或口服抗凝藥物利伐沙班，預防性地抗凝治療，此時需密切觀察藥物的過敏反應，患者有無出血傾向，如手術切口滲血情況，鼻腔、齒齦有無異常出血，有無血尿、黑便等，對胃黏膜有刺激性的藥物給予飯后服，定時復查大便、尿潛血、凝血酶原時間，為準確用藥提供依據(jù)。

2.4 預防措施

2.4.1 一般措施 術后應抬高患肢，避免在腘窩或小腿下單獨墊枕而影響靜脈回流;術后及早(一般于麻醉作用基本消失后即可)鼓勵、協(xié)助患者主動行趾、踝、膝等關節(jié)的活動，并指導、督促家屬經(jīng)常為患者抬高患肢，做各處關節(jié)的被動活動，對下肢各處肌肉作向心按摩，促進靜脈血液回流;鼓勵患者深呼吸、咳嗽，促進血液回流，并盡早離床活動 ;因手術麻醉、長時間臥床等原因，術后患者消化功能一般相對低下，應指導患者在術后早期以粗纖維、易消化的飲食為主，避免大便結(jié)燥而使腹壓增加、靜脈回流阻力變大。

2.4.2 器械輔助 器械輔助護理的基本原理亦是促進靜脈回流，降低DVT的發(fā)生率。筆者用有梯度加壓彈力襪，可產(chǎn)生由下到上的壓力，適度壓迫淺靜脈，增加靜脈回流量以及維持最低限度的靜脈壓，可早期穿戴，使用后，在預防用藥期間不予去除，并可以長久使用。

2.4.3 用藥護理 應遵醫(yī)囑正確使用低分子肝素、維生素K等抗凝藥物預防DVT;圍手術期盡量避免下肢穿刺輸液，同一血管避免反復穿刺;在使用抗凝藥物期間，應注意觀察患者是否存在出血傾向，包括傷口引流的量和性質(zhì)、傷口外包敷料的情況等，發(fā)現(xiàn)特殊問題應及時向醫(yī)生報告。

2.4.4 疼痛護理 疼痛作為術后應激反應的首要表現(xiàn)，嚴重、長時間的疼痛會導致免疫功能下降、凝血功能異常，以致發(fā)生DVT的危險增加，且不利于術后康復鍛煉的開展。因此，應觀察、了解患者術后的疼痛情況，囑其通過聊天、看報、聽音樂等方式分散注意力，配合醫(yī)生及時使用鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛泵等減輕疼痛。這樣才有助于護理工作的順利開展，有利于預防DVT的發(fā)生。

3 結(jié)果

經(jīng)整體護理、系統(tǒng)觀察及用藥，無死亡病例。髖關節(jié)置換術后1例在治療1個療程(7 d)后臨床癥狀明顯改善，疼痛、腫脹基本消失，皮膚顏色正常，1個月后能下地行走。骨盆骨折術后1例經(jīng)治療2個療程后，癥狀雖有好轉(zhuǎn)，但站立或活動后仍有腫脹現(xiàn)象。多發(fā)傷1例左下肢呈股青腫狀態(tài)，轉(zhuǎn)專科醫(yī)院行血栓取出術。

4 討論

下肢骨折術后DVT的發(fā)生機制為血管壁損傷、血流減慢和血液凝固性增高。預防DVT發(fā)生的主要措施為:(1)鼓勵患者術后早期進行功能鍛煉，手術麻醉清醒后即可進行雙下肢等長肌肉收縮鍛煉和力所能及的主動、被動功能鍛煉，每小時練5～10 min。(2)臥床期間定時更換體位，每1～2小時更換1次為宜，并督促患者做上肢懸吊抬臀動作。(3)避免膝下墊枕使髖部過度屈曲，以免壓迫靜脈，影響回流。(4)保持大便通暢，以減少因用力排便、腹壓增高而致的下肢靜脈回流受阻。(5)在病情允許的情況下，鼓勵患者早期下床活動，以利盡快康復。

［1］中華骨科雜志編委會．預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議——深靜脈血栓形成預防座談會紀要［J］．中華骨科雜志，2005，25(10):636．

［2］房艷蕊．骨科術后下肢深靜脈血栓形成的預防性護理［J］．護理實踐與研究，2008，5(4):29 －30．