支氣管鏡下介入治療支氣管結核氣道阻塞82例臨床療效分析

陶紅艷 萬毅新 魏海東 王虹 黃暉蓉 李芳偉 武虹艷 王曉平

支氣管結核（endobronchial tuberculosis，EBTB）是發生在氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結核病，是肺結核的一種特殊類型。由于EBTB癥狀、影像學等缺乏特異性，往往被誤診漏診，單純全身抗結核治療效果不理想，容易遺留后遺癥。支氣管鏡檢查及介入治療大大提高了EBTB的治愈率。筆者回顧分析了2003年6月至2009年12月經支氣管鏡檢查及臨床確診的EBTB氣道阻塞患者82例，經支氣管鏡下介入治療臨床療效分析如下。

臨床資料

一、一般資料

收集我院2003年6月至2009年12月82例EBTB氣道阻塞患者，全部經支氣管鏡組織活檢確診和（或）刷檢涂片找到抗酸桿菌確診為EBTB并有氣道阻塞狹窄。其中男性28例，女性54例，年齡6～72歲，平均年齡35歲。82例患者在肝腎功能正常的基礎上行2HRZE（S）／6HR方案進行全身抗結核治療。

二、臨床表現及胸部影像學資料

82例患者均有咳嗽癥狀，其中伴咯黃白痰39例，喘息15例，發熱17例，呼吸困難6例，咯血5例。X線胸片或胸部CT表現：82例患者均有不同程度支氣管狹窄或阻塞，伴有肺葉不張54例，肺部浸潤影22例，肺部空洞6例。

三、支氣管鏡下表現

支氣管結核分為四型，Ⅰ型：充血水腫型；Ⅱ型：糜爛壞死型；Ⅲ型：肉芽結節型；Ⅳ型：瘢痕型。以上四型可混合存在。其中黏膜充血水腫及糜爛、表面被覆干酪樣壞死物質、管腔狹窄35例；肉芽組織增生呈息肉狀、結節狀并向管腔內突出，表面附干酪樣壞死物質，伴有管腔狹窄或完全阻塞38例；管壁黏膜光滑、堅韌，管腔呈瘢痕狹窄，白色黏稠或膿性分泌物阻塞管腔9例。82例中78例患者行支氣管鏡下活檢，結核性病理改變確診者72例，陽性率92.3%。全部患者均刷檢行抗酸桿菌染色涂片，抗酸桿菌染色陽性者76例，陽性率92.7%。

氣管鏡下介入治療

一、操作方法

采用日本PENTAX公司1830T3型電子氣管鏡及德國ERBE公司研制生產ERBOTOM ICC80型高頻電凝治療儀。按常規進行支氣管鏡檢查前的準備。支氣管鏡進入后先將病變部位分泌物或稀薄壞死物采用持續負壓吸引干凈，然后觀察腔內病變性質、大小、形態、表面情況、出血情況、阻塞及狹窄程度，對黏膜糜爛、被覆干酪樣壞死物質的氣道狹窄病變采取反復鉗夾、清除干酪樣壞死組織，對肉芽組織增生阻塞管腔的病變采用高頻電凝治療［（40～50W、5～10s）／次］，反復數次，管腔擴大；對瘢痕狹窄的氣道實施球囊擴張術，后生理鹽水反復沖洗。所有患者治療完畢后向病灶氣管內注入異煙肼0.3g。病變嚴重程度決定支氣管鏡下介入治療次數，最少2次，最多10次，每次歷時30～120min，每隔5～7d治療1次。

二、療效判定標準

根據治療3個月后臨床癥狀、體征緩解情況，再結合支氣管鏡下氣道病變情況及氣管鏡刷片抗酸桿菌涂片檢查、X線胸片或胸部CT檢查。顯效：咳嗽、喘息、呼吸困難癥狀消失，氣道內干酪樣壞死物質、肉芽組織消失，氣道黏膜光滑，管腔通暢，阻塞性肺炎、肺不張消失；有效：咳嗽、喘息、呼吸困難癥狀明顯減輕，氣道內病變縮小至治療前1／2，管腔有輕度狹窄，但瘢痕型狹窄管腔管徑較前有所擴大，阻塞性肺炎、肺不張消失；無效：咳嗽、喘息、呼吸困難癥狀無改善，支氣管鏡下觀察氣道病變、狹窄阻塞無改善。

結 果

一、治療效果

治療3個月后觀察療效：54例患者顯效，肺不張陰影或浸潤陰影消失，鏡下抗酸桿菌涂片鏡檢連續2次陰性，支氣管鏡下見支氣管黏膜充血、水腫基本消失，糜爛、潰瘍、干酪樣壞死物及增殖肉芽消失，管腔通暢，臨床癥狀基本消失。26例患者有效，肺不張改善，鏡下抗酸桿菌涂片連續2次陰性；支氣管鏡下見黏膜輕度充血、水腫及潰瘍、壞死物、增殖肉芽縮小至治療前的1／2，管腔有輕度狹窄，患者癥狀較前改善。有2例患者治療無效，病灶改變不明顯，管腔呈瘢痕狹窄，咳嗽、喘息癥狀未見緩解。

二、不良反應

82例患者均未出現氣道穿孔、大出血等不良反應，15例患者在治療過程中有少量出血，經局部支氣管腔內應用腎上腺素、白眉蛇毒血凝酶或冰鹽水吸引止血處理，出血停止。8例患者出現聲嘶、咽喉腫痛等不適癥狀，后自行緩解。

討 論

EBTB常由肺結核繼發而來，活動性肺結核中大約10%～40%伴有EBTB［1］。EBTB起病緩慢隱襲，癥狀多樣，缺乏特異性［2］，常被肺結核或其他呼吸道疾病癥狀所掩蓋，因此不易發現EBTB，導致臨床誤診率可達68.8%［3］。支氣管鏡檢查大大提高了EBTB的診斷。

EBTB多因其管腔黏膜充血水腫、干酪樣壞死組織或肉芽增生組織及瘢痕狹窄，導致支氣管狹窄乃至閉塞、肺不張、肺結核惡化且難治、毀損肺等嚴重的并發癥和后遺癥，降低患者的肺功能，使患者喪失勞動能力，并且成為重要的結核病傳染源。EBTB由于黏膜或黏膜下層大量Mtb浸潤，使支氣管壁正常結構破壞、纖維組織增生，藥物不易滲入EBTB病灶。因此，局部血藥濃度不高，難以達到有效殺菌或抑菌濃度，導致單純全身化療痰菌不易轉陰，且易發生氣道狹窄阻塞、肺不張等并發癥。這是目前治療氣管、支氣管結核頑固難愈的主要原因［4］。而大量臨床研究資料［5-8］顯示，支氣管鏡下介入治療是EBTB氣道阻塞卓有成效的治療方法。

本組患者在全身抗結核治療的基礎上進行支氣管鏡下介入治療，吸引、鉗夾清除支氣管腔內的分泌物及干酪樣壞死組織，高頻電凝利用其巨大熱效應對鉗夾困難的壞死組織和纖維硬結燒灼切割，可很快清除干酪樣壞死組織及肉芽增殖病灶，使閉塞、狹窄的支氣管管腔再通，改善通氣功能。此外高頻電凝產生的巨大熱能還具有殺菌作用。Mtb對高熱敏感，高頻電流產生的熱效應可以直接使壞死組織及增生病灶中的Mtb變性壞死，加快痰菌轉陰的進程。瘢痕狹窄的患者經采用球囊擴張術使狹窄的管腔內徑增大、通暢。

從本組82例EBTB氣道阻塞患者的治療效果來看，在常規治療基礎上聯合支氣管鏡下介入治療，可明顯改善疏通EBTB導致的氣道阻塞，有利于病變部位的通氣和引流。高頻電產生的熱量加速病灶周圍血液循環，提高細胞代謝，減輕局部組織充血水腫，促進黏膜恢復，減少肉芽增生、纖維瘢痕形成，預防和治療支氣管狹窄、肺不張的發生。由于表面干酪樣壞死組織及纖維硬結的清除，使局部注入的抗結核藥物更易于吸收，可顯著提高局部病灶藥物的殺菌濃度，促進痰菌迅速轉陰，從而減輕了傳染性。

本研究顯示，支氣管鏡下介入治療EBTB氣道阻塞的療效確切，能有效解除氣道阻塞，減少肺不張，提高EBTB的治愈率，且不良反應發生率低。本組患者進行鉗夾清除、高頻電凝治療及球囊擴張術治療，未出現支氣管壁穿孔及出血的并發癥。臨床應用安全、可靠。因此，EBTB患者應用抗結核藥物全身化療同時應盡早行支氣管鏡下介入治療。

［1］周淮英.氣管支氣管內膜結核.中國醫師雜志，2002，4（6）：607－608.

［2］Lee JH，Park SS，Lee DH，et al.Endobronchial tuberculosis：clinical and bronchoscopic feature in 121cases.Chest，1992，102（4）：990－994.

［3］肖芃，趙自潔，劉偉光.纖維支氣管鏡在支氣管結核治療中的應用.中華結核和呼吸雜志，2001，24（2）：116.

［4］陳玲玲，柯明耀，姜燕.經支氣管鏡介入診療支氣管結核探討.臨床肺科雜志，2005，10（5）：615－616.

［5］張廷梅，熊敏，吳鑒文，等.支氣管結核單純化療和介入綜合治療近期效果觀察.中國防癆雜志，2008，30（3）：206－209.

［6］羅百靈，屈滿英，胡成平，等.支氣管鏡下聯合介入治療結核性支氣管狹窄.中國內鏡雜志，2007，13（8）：798－801.

［7］陳曉紅，林偉，阮琰，等.介入療法在支氣管結核治療中的作用.中國防癆雜志，2010，32（12）：821－824.

［8］牛艷慧，王曉靜，溫俊霞.纖維支氣管鏡介入治療支氣管結核的療效觀察.中國防癆雜志，2008，30（5）：475－476.