晚期艾滋病患者機會性感染死亡臨床分析

鄧志海 楊華玲

艾滋病 (acquired immune deficiency syndrome， AIDS)是人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus， HIV)感染引起的慢性致死性疾病，因導致各種機會性感染使病情加重或直接引起患者死亡。現對在筆者所在科室住院的患者資料進行性回顧性分析，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 39例患者均為1998年1月-2011年1月確診并在筆者所在科室住院的AIDS患者，其中男36例，女3例；年齡27~75歲，平均65.51歲；職業：農民28例，工人3例，退休3例，無業5例；感染途徑：性傳播35例，注射吸毒3例，不明途徑1例。所有病例均符合《艾滋病診療指南》中的診斷標準[1]，抗HIV檢測初篩陽性，均由廣西桂林市疾病預防控制中心用蛋白印跡法確認。

1.2 治療方法

1.2.1 肺孢子菌肺炎

1.2.1.1 對癥治療 臥床休息，吸氧，注意水和電解質平衡。1.2.1.2 病因治療 首選復方磺胺甲惡唑(SMZ-TMP)，輕-中度患者口服 TMP 20 mg/(kg·d)，SMZ 100 mg/(kg·d)，分3~4次服用，療程2~3周，重癥患者給予靜脈用藥，劑量同口服。SMZ-TMP過敏者可試行脫敏療法。

1.2.1.3 替代治療 克林霉素600~900 mg靜脈滴注，每6~8 h 1次，或者450 mg口服，1次/6 h。

1.2.1.4 激素治療 中重度患者可用潑尼松40 mg2次/d，口服5 d，之后逐漸減量，20 mg 2次/d，口服5 d，之后20 mg 1次/d，口服至療程結束；靜脈用甲基潑尼龍劑量為潑尼松的75%。

1.2.1.5 人工輔助通氣 如患者進行性呼吸困難明顯，可給予人工輔助通氣。

1.2.2 肺結核 應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺進行2個月的強化期治療，以后使用異煙肼、利福平進行4個月的鞏固期治療。對抗結核治療的反應延遲或者X線片上出現空洞的肺結核患者，抗結核治療療程應延長至9個月。

1.2.3 敗血癥、細菌性肺炎 根據藥物敏感試驗結果應用抗生素，隱球菌腦膜炎用兩性霉素B和5-氟胞嘧啶，其他真菌感染用氟康唑。

2 結果

2.1 39例死亡患者機會性感染的種類及數量 肺孢子菌肺炎(PCP)26例，肺結核5例，敗血癥3例，細菌性肺炎2例，隱球菌腦膜炎2例，其他真菌感染1例。

2.2 患者CD4+T淋巴細胞計數 ≤50/mm313例，51~100/mm314例，101~200/mm312例，平均88.5/mm3。

3 討論

AIDS患者因CD4+T淋巴細胞減少，免疫功能嚴重減退，合并多種的機會性感染，機會感染累及系統多，加重患者的病情，是AIDS患者主要的死亡原因[2]。PCP是AIDS最常見的機會性感染，晚期幾乎大部份患者均合并PCP，是AIDS的主要死亡原因。本組39例AIDS的機會性感染死亡患者中有PCP 26例，占66.67%，與文獻報道基本一致[3]，防治PCP是延長AIDS患者生命重要的一步。PCP的確診依靠病原學檢查如痰液或支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢等發現肺孢子菌的包囊或滋養體，但在臨床工作中AIDS患者一旦有下述之一的臨床表現即可開始治療[4]：起病隱匿或者亞急性，干咳、氣短、活動后加重，可有發燒、紫紺，嚴重者發生呼吸窘迫；肺部陽性體征少，或有少量散在的干性啰音，體征與疾病癥狀的嚴重程度往往不成比例；胸部X線檢查可見雙肺從肺門開始的彌漫性網狀結節樣間質浸潤，有時顯毛玻璃狀陰影；血氣分析示低氧血癥，嚴重病例動脈血氧分壓明顯降低，常在60 mm Hg以下；血乳酸脫氫酶常升高。在AIDS患者晚期，當CD4+T淋巴細胞≤200/mm3時，不管有無發燒或呼吸困難，均應常規用復方磺胺甲惡唑預防治療。復方磺胺甲惡唑是防治PCP的首選藥物[5]，該藥療效好，不良反應少，使用方便，費用低，是目前治療PCP有效藥物。替代治療可以用克林霉素、氨苯砜、噴他脒。中重度患者早期應用激素治療，如患者進行性呼吸困難明顯，可給予人工輔助通氣，同時要注意對癥治療，如臥床休息、吸氧，維持水電解質平衡。肺結核死亡是本組病例的第二位，因此AIDS合并肺結核的機會性感染的治療也非常重要。AIDS合并肺結核的診斷需要結合臨床表現、輔助檢查、病理學檢查以及影像學檢查結果來進行綜合判斷，特別要注意發生于HIV感染者的結核病在臨床表現以及診斷方面有其自身特點，不能將一般結核病的診斷方法簡單地套用于AIDS合并肺結核的診斷中，在進行診斷時應注意患者的免疫功能狀態。AIDS合并肺結核的治療原則與非AIDS患者相同，抗結核藥物使用時應注意與抗病毒藥物之間的相互作用及配伍禁忌。細菌性肺炎、敗血癥常可引起呼吸衰竭，及時多次作血、痰致病菌的培養是早期診斷的關鍵一步，之前可靜脈滴注兩種有殺菌作用的廣譜抗生素。隱球菌腦膜炎、其他真菌感染雖然發病率較低，但也要高度重視。

外周血CD4+T淋巴細胞水平是反映機體免疫功能狀態的良好指標和預測AIDS患者機會性感染、病死率的重要參數。本文顯示，AIDS死亡患者處于疾病晚期，CD4+T淋巴細胞計數平均為88.5/mm3。已發生AIDS患者機會性感染危險病例，早期高效抗艾滋病毒治療可以減少AIDS患者病毒載量，提升CD4+T淋巴細胞計數，減少機會性感染，緩解患者病情，降低病死率。

AIDS機會性感染是患者就診、入院、死亡的主要原因，AIDS患者對治療喪失信心(特別是經濟條件較差患者)，就診時大多合并嚴重的機會感染，治療效果差，預后不良。因此，患者能及時就診、早期診斷、早期治療，可減輕病情，提高機會性感染的治愈好轉率，延長存活時間，提高生活質量。

[1]中華醫學感染病學會分會艾滋病學組.艾滋病診療指南[J].中華傳染病雜志，2011，29(10):629-639.

[2]王永怡，李軍，陳文，等.AIDS等傳染病的全球防控新形勢[J].傳染病信息，2010，23(6):379-381.

[3]李凌華，唐小平，鄧西龍，等.艾滋病合并肺孢子菌肺炎69例臨床分析[J].中華傳染病雜志，2008，26(12):39-743.

[4]宋蕊，陳志海.AIDS肺部真菌感染診治研究進展[J].傳染病信息，2011，24(6):377-378.

[5]張國麗，蘇慧勇，周俊，等.艾滋病合并肺孢子菌肺炎34例臨床分析[J].傳染病信息，2008，21(6):375-377.