基于電子健康檔案的糖尿病管理研究

何相成 朱代華 張彥珺 麥國豐 李順英 韋凌云 李裕強

隨著生活方式的改變、城市化進程的加快和老齡化進程 的加速，我國糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢。2010年的一項研究顯示，我國成人糖尿病患病率達9.7%[1]。在我國，2型糖尿病患者占到了糖尿病總患者的絕大多數。2型糖尿病使患者多個器官受損，生活質量下降，壽命縮短，該病的流行給患者帶來了巨大的經濟負擔[2]。糖尿病的控制不僅僅在于治療，而是長期規范的管理。探索社區糖尿病管理的有效模式，規范糖尿病的管理，有效預防慢性并發癥的發生，是社區衛生服務的重要工作之一[3]。筆者以廣東省江門市紅十字會醫院管理的163例2型糖尿病患者為研究對象，建立電子健康檔案，根據不同的血糖水平設置隨訪方案，利用電子健康檔案系統對患者進行管理。本文旨在研究基于電子健康檔案系統的糖尿病管理的有效性及經濟性，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月-2012年3月在廣東省江門市紅十字會醫院管理的163例2型糖尿病患者，診斷符合1999年WHO關于2型糖尿病診斷標準。入選標準：同意參加社區管理的2型糖尿病患者。排除標準：(1)糖尿病急性并發癥；(2)嚴重心肺功能、肝腎功能不全；(3)中途退出管理。163例患者中男97例，女66例，平均年齡(57.2±5.3)歲，平均病程(8.3±3.7)年，并發高血壓占52.3%，高脂血癥占39.1%，糖尿病周圍神經病變占19.6%，冠心病占17.5%，糖尿病腎病占10.9%，糖尿病視網膜病變占6.6%，糖尿病足占1.3%。

1.2 研究方法 成立以全科醫師為主體的糖尿病管理團隊，建立患者電子健康檔案，開展規范化管理，管理期1年。

1.2.1 初訪方案 初訪時由門診醫師采集病史，進行必要的體格檢查以及檢測血糖、HbA1c、血脂、肝功能、腎功能、尿常規、24 h微量尿白蛋白以及心電圖。建立患者電子健康檔案及糖尿病專檔，系統根據血糖水平自動生成個性化隨訪方案。見表1。

1.2.2 隨訪方案 對血糖控制滿意(FPG<7.0 mmol/L)，無藥物不良反應，無新發并發癥或原有并發癥，無加重的患者每月隨訪1次。對第一次出現空腹血糖控制不滿意(FPG≥7.0 mmol/L)或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，轉糖尿病專科治療，2周內主動隨訪治療情況[4]。每次隨訪結果記錄在電子健康檔案，見表1。

表1 糖尿病管理方案

表2 管理前后各評價指標變化情況(s)

表2 管理前后各評價指標變化情況(s)

HDL-C(mmol/L)時間 FPG(mmol/L)2 h PG(mmol/L)HbA1c(%)CHO(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)BMI(kg/m2)藥費(元 /月)管理前 10.6±2.1 13.3±2.5 8.6±1.3 5.9±1.8 2.8±1.2 3.1±1.1 1.0±0.6 150±12 92±8 25.6±2.1 563.6±91.4管理后 6.2±1.6 6.9±1.9 6.3±1.0 5.1±1.3 1.7±0.8 2.3±0.9 1.6±0.4 122±12 76±6 23.2±1.6 417.3±87.7 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.05 <0.05

表3 管理前后患者認知能力及治療行為比較 %

1.2.3 健康教育及患者的自我管理 通過電子健康檔案系統短信平臺每周一次發送個性化健康教育短信，醫院內每月開展1次群體性健康教育講座，以提高患者的認知能力和自我管理能力。內容包括：(1)疾病的自然進程；(2)糖尿病的臨床表現；(3)糖尿病的危害以及如何防治急慢性并發癥；(4)個體化的治療目標；(5)個體化的生活方式干預措施和飲食計劃；(6)規律運動和運動處方；(7)飲食、運動與口服藥、胰島素治療及規范的胰島素注射技術；(8)自我血糖監測，血糖測定結果的意義和應采取的相應干預措施；(9)自我血糖監測、尿糖監測和胰島素注射等具體操作技巧；(10)口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧；(11)當發生特殊情況時如疾病、低血糖、應激和手術時的應對措施[5]。

1.3 評 價 指 標 FPG、2 h PG、HbA1c、 血 脂 (CHO、TG、LDL-C、HDL-C)、BP、BMI、藥費。

1.4 統計學處理 使用SPSS Statistics 17統計學軟件進行統計分析，計量資料以(s)表示，管理前后比較用t檢驗，計數資料以構成比表示，采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 管理期間，規范管理率達96.8%。

2.2 163例患者經管理后，FPG、2 h PG、HbA1c、CHO、TG、LDL-C、HDL-C、血壓均有顯著改善(P<0.01)，BMI和藥費有明顯降低(P<0.05)。見表2。

2.3 管理后患者對糖尿病防治知識的知曉率及治療行為有了明顯提高。見表3。

3 討論

基于電子健康檔案的糖尿病管理，管理者無需在每次隨訪后花大量的精力去查找、記錄紙質檔案，節省了大量的時間；電子健康檔案系統可通過計算機處理對血糖水平進行分級管理，生成個性化的隨訪方案，在臨近隨訪日期時提醒管理者按時隨訪，使每一次管理變得便捷、可行；可通過短信平臺發送個性化健康教育短信。電子健康檔案系統有效地提高了社區糖尿病管理的規范管理率，被管理患者的血糖、血脂、血壓、體重的控制率以及自我管理能力，并明顯降低了醫療費用的支出。

綜上所述，糖尿病是一種終身性疾病，其控制不是傳統意義的治療，而是系統的管理。基于電子健康檔案的糖尿病管理能有效減輕社區醫護人員工作負擔，提高規范管理率，提高管理效果，實現患者長期、穩定的病情控制，提高患者的認知行為及自為管理能力，減少患者醫療費用的支出，值得進一步研究和推廣。

[1]Yang W， Lu J， Weng J， et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med，2010，362(1):1090-1101.

[2]Wang W， McGreevey W P， Fu C， Zhan S， et al. Type 2 diabetes mellitus in China: a preventable economic burden[J]. Am J Manag Care，2009，15:593-601.

[3]常淑玲，朱玉坤，董勝平，等.社區糖尿病管理模式探討[J].中華現代臨床醫學雜志，2005，3(4):311-313.

[4]衛生部.國家基本公共衛生服務規范(2011年版)[S].

[5]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[M].北京:北京大學醫學出版社，2011:13.