進展期胃竇癌No.14v組淋巴結轉移規律的研究*

梁暉 周志偉 陳于明 莫海山 許衛國

胃癌是臨床上常見的惡性腫瘤，淋巴結轉移是胃癌的一個主要途徑，大量臨床資料證實，大范圍淋巴結清掃在某種程度上能延緩患者的生命[1]。胃癌發生率最高的部位是胃竇。本研究通過對50例進展期胃竇癌按照《日本胃癌處理規約》13版行標準的D2根治術，研究進展期胃竇癌(胃L區腫瘤)No.14v組淋巴結的轉移規律，目的是對胃竇癌D2根治術是否行No.14v組淋巴結清掃提供一定的參考依據，使胃竇癌手術指征及手術方式的更加合理化，從而進一步規范胃癌的外科治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月-2011年9月收治的胃癌患者，術前作胃鏡檢查并取活檢證實，全部病例都做腹部CT平掃加增強加三維成像檢查，初步了解腫瘤周圍淋巴結轉移情況和其他臟器浸潤情況。除外有遠處轉移及有手術禁忌證的病例，有手術指征的進展期胃竇癌的共50例，其中男32例，女18例；年齡37~71歲，平均51.1歲，行D2根治性手術，術中常規清掃NO.14v組淋巴結，術后將各組淋巴結分別送檢行病理學檢查。

1.2 No.14v組淋巴結清掃方法 沿結腸中動脈向上分離達胰腺下緣，牽拉胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈主干，腸系膜上靜脈根部淋巴結為No.14v淋巴結。清掃范圍：向上至胰腺下緣，向下至結腸中靜脈，向左至腸系膜下靜脈左緣，向右至腸系膜下靜脈與胰十二指腸下前靜脈的匯合部。

1.3 檢測指標 No.14v組淋巴結轉移情況、No.6淋巴結轉移情況、腫瘤浸潤深度、腫瘤TNM分期、腫瘤直徑及腫瘤分化程度。

1.4 病理檢測 腫瘤原發灶及檢出的淋巴結均經10%中性福爾馬林固定，其中淋巴結按站、組分別收集、制片、常規HE染色，系統病理檢查。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計數資料采用 字2檢驗或Fishern分確切概率法檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術前CT檢查發現No.14v組淋巴結轉移陽性率為2%，假陰性率為12%。進展期胃竇癌No.14v組淋巴結轉移率為12%。No.6淋巴結轉移陽性者No.14v組淋巴結轉移率24%，No.6淋巴結轉移陰性者No.14v組淋巴結轉移率3%。No.14v組淋巴結轉移與No.6淋巴結轉移、腫浸潤深度、腫瘤TNM分期及腫瘤直徑有關(P<0.05)，而與腫瘤分化程度無關(P>0.05)。見表 l。

表1 No.14v組淋巴結轉移與CT、病理及No.6組淋巴結轉移情況的關系 例

3 討論

目前，胃癌死亡率居各種惡性腫瘤之首，胃癌最常見的轉移途徑是淋巴結轉移，東西方學者對胃癌淋巴結清掃范圍至今尚未達成統一?！度毡疚赴┨幚硪幖s》[2]將No.14v組淋巴結列為第2站淋巴結，從而明確了No.14v組淋巴結在清掃范圍之內。日本學者認為，擴大淋巴結清掃術可顯著延緩患者的生命，尤其是清掃已發生轉移的淋巴結[3]，但西方學者卻認為淋巴結清掃并不能顯著改善預后[4]。有研究發現，過多的清掃區域淋巴結，會使淋巴系統的屏蔽作用遭到破壞，使其失去對腫瘤的免疫能力，有將手術縮小的趨勢[5]。我國目前大部分胃竇癌根治術的標準淋巴結清掃術式為D2，第二站淋巴結僅包括No.1、7、8a、9組，No.14v組淋巴結是否屬于胃竇癌的第2站淋巴結，國內近10年的文獻未統一[6]。毛征偉等[7]研究認為，No.6組淋巴結有向No.14v組淋巴結轉移的傾向，將No.14v組淋巴結列入胃竇癌D2清掃范圍是合理的。但朱海濤等[8]研究認為，No.14v組淋巴結雖然與No.6組淋巴結的轉移相關性高，但其本身的轉移率卻較低，建議行術中活檢后再決定是否清掃No.14v組淋巴結，因該淋巴結清掃的難度和風險均較高[9]。胃癌淋巴結轉移與腫瘤發生部位、Barrmann分型、腫瘤的大小和浸潤深度有一定的相關性[10]，所屬區域的上一站淋巴結的術中活檢，對下一站淋巴結轉移的預測有一定的臨床指導意義[11]?！度毡疚赴┨幚硪幖s》規定，No.14v淋巴結陽性為遠處轉移，D2手術無需進行清掃，但經隨訪發現14v組淋巴結發生轉移的患者，清掃后長期生存率較高，因此對于14v組淋巴結清掃的臨床意義不能完全予以否認，還需進一步研究[12]。有研究發現，胃下部癌No.14v淋巴結存在較高的轉移率及微轉移率[13]，本研究發現也發現進展期胃竇癌No.14v組淋巴結轉移率為12%。

本研究發現，CT對14v組淋巴結轉移診斷的準確性不高，不能完全依靠CT判斷胃竇癌14v組淋巴結的轉移。有研究也發現，CT結果為陰性時，仍然有第14v淋巴結的轉移[14]。在解剖學上，No.6淋巴結與No.14v淋巴結之間缺少中間淋巴結聯系，使得幽門下方No.6淋巴結的部分淋巴直接回流到No.14v淋巴結，因此，No.6淋巴結轉移陽性者，No.14v組淋巴結轉移的可能性也高。本研究發現，No.6淋巴結轉移陽性者，No.14v組淋巴結轉移率為24%。有研究也認為，由于No.6淋巴結是胃竇癌最易出現轉移的淋巴結，所以No.14v淋巴結亦存在一定的轉移風險[15]。

CT對14v組淋巴結轉移的診斷準確性不高，進展期胃竇癌No.14v組淋巴結轉移率較高，No.6淋巴結轉移陽性者No.14v組淋巴結轉移率高，No.14v組淋巴結轉移與No.6淋巴結轉移、腫浸潤深度、腫瘤TNM分期及腫瘤直徑有關。盡管如此，進展期胃竇癌根治是否需行No.14v組淋巴結清掃還需作進一步的綜合研究。

[1]Kasakura Y， Mochizuki F， Wakabayashi K， et al. An evaluation of the effectiveness of extended lymph node dissection in patients with gastric cancer: a retrospective study of 1403 cases at a single institution[J]. J Surg Res， 2002，103(2):252-259.

[2]陳峻青.日本胃癌處理規約第13版重要修改內容簡介[J].中國實用外科雜志，2002，20(1):60-62.

[3]Roukos D H， Lorenz M， Encke A. Evidence of survival benefit of extended(D2)lymphadenectomy in Western patients with gastric cancer based on a new concept: a prospective long-term follow-up study[J]. Surgery，1998，123(5):573.

[4]Cuschieri A， Fayers P， Fielding J， et al. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer[J]. Lancet，1996，347(9007):995-999.

[5]Lee J. No therapeutic effect of extended lymph node dissection for gastric cancer[J]. J Clin Oncol，2005，23(7):1592-1593.

[6]林峰，吳伍林.中國臨床腫瘤學教育專輯[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2007:319-322.

[7]毛征偉，陳峻青，王舒寶，等.胃下部癌淋巴結轉移規律及其臨床意義[J].中華胃腸外科雜志，2002，10(1):24-27.

[8]朱海濤，趙宣良，吳云飛，等.胃癌各組淋巴結的轉移特點及其在實施合理根治術中的指導意義[J].中華腫瘤雜志，2008，15(11):863-865.

[9]高橋 滋ほか.進行胃癌に對すゐ系統的旁大動脈周圍ソペ節郭清の適癥と遠隔成績[J].癌の臨床，999，45(7):701-707.

[10]恩藏戈·杰西，詹文華，汪建平，等.進展期胃癌的淋巴結轉移特點及其臨床意義[J].中華胃腸外科雜志，2006，6(6):506-509.

[11]Lee J H， Ryu K W， Kim C G， et al. Sentinel node biopsy using dye and isotope double tracers in early gastric cancer[J]. Ann Surg Oncol，2006，13(9):1168-1174.

[12]胡祥.日本《胃癌治療指南》(第3版)解讀[J].中國實用外科雜志，2010，30(1):27-29.

[13]徐克鋒，周巖冰，李宇，等.胃下部癌No.14v淋巴結轉移及微轉移研究[J].中華胃腸外科雜志，2011，14(2):125-127.

[14]李國立，鄭玲，劉福坤，等.胃癌淋巴結轉移的CT分組定位診斷法[J]外科理論與實踐，2003，10(3):228.

[15]Tokunn M， ahyama S， HikiN， et al. Can superextended lymph node dissection be justified for gastyic cancer with pathologically positive para-aortic lymph nodes?[J]. Ann Surg Oncol，2010.17(8):2031-2036.