進展期胃竇癌No.14v組淋巴結轉移規律的研究*

梁暉 周志偉 陳于明 莫海山 許衛國

胃癌是臨床上常見的惡性腫瘤，淋巴結轉移是胃癌的一個主要途徑，大量臨床資料證實，大范圍淋巴結清掃在某種程度上能延緩患者的生命[1]。胃癌發生率最高的部位是胃竇。本研究通過對50例進展期胃竇癌按照《日本胃癌處理規約》13版行標準的D2根治術，研究進展期胃竇癌(胃L區腫瘤)No.14v組淋巴結的轉移規律，目的是對胃竇癌D2根治術是否行No.14v組淋巴結清掃提供一定的參考依據，使胃竇癌手術指征及手術方式的更加合理化，從而進一步規范胃癌的外科治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月-2011年9月收治的胃癌患者，術前作胃鏡檢查并取活檢證實，全部病例都做腹部CT平掃加增強加三維成像檢查，初步了解腫瘤周圍淋巴結轉移情況和其他臟器浸潤情況。除外有遠處轉移及有手術禁忌證的病例，有手術指征的進展期胃竇癌的共50例，其中男32例，女18例；年齡37~71歲，平均51.1歲，行D2根治性手術，術中常規清掃NO.14v組淋巴結，術后將各組淋巴結分別送檢行病理學檢查。

1.2 No.14v組淋巴結清掃方法 沿結腸中動脈向上分離達胰腺下緣，牽拉胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈主干，腸系膜上靜脈根部淋巴結為No.14v淋巴結。清掃范圍：向上至胰腺下緣，向下至結腸中靜脈，向左至腸系膜下靜脈左緣，向右至腸系膜下靜脈與胰十二指腸下前靜脈的匯合部。

1.3 檢測指標 No.14v組淋巴結轉移情況、No.6淋巴結轉移情況、腫瘤浸潤深度、腫瘤TNM分期、腫瘤直徑及腫瘤分化程度。

1.4 病理檢測 腫瘤原發灶及檢出的淋巴結均經10%中性福爾馬林固定，其中淋巴結按站、組分別收集、制片、常規HE染色，系統病理檢查。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計數資料采用 字2檢驗或Fishern分確切概率法檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術前CT檢查發現No.14v組淋巴結轉移陽性率為2%，假陰性率為12%。進展期胃竇癌No.14v組淋巴結轉移率為12%。No.6淋巴結轉移陽性者No.14v組淋巴結轉移率24%，No.6淋巴結轉移陰性者No.14v組淋巴結轉移率3%。No.14v組淋巴結轉移與No.6淋巴結轉移、腫浸潤深度、腫瘤TNM分期及腫瘤直徑有關(P<0.05)，而與腫瘤分化程度無關(P>0.05)。見表 l。

表1 No.14v組淋巴結轉移與CT、病理及No.6組淋巴結轉移情況的關系 例

3 討論

目前，胃癌死亡率居各種惡性腫瘤之首，胃癌最常見的轉移途徑是淋巴結轉移，東西方學者對胃癌淋巴結清掃范圍至今尚未達成統一。《日本胃癌處理規約》[2]將No.14v組淋巴結列為第2站淋巴結，從而明確了No.14v組淋巴結在清掃范圍之內。日本學者認為，擴大淋巴結清掃術可顯著延緩患者的生命，尤其是清掃已發生轉移的淋巴結[3]，但西方學者卻認為淋巴結清掃并不能顯著改善預后[4]。有研究發現，過多的清掃區域淋巴結，會使淋巴系統的屏蔽作用遭到破壞，使其失去對腫瘤的免疫能力，有將手術縮小的趨勢[5]。我國目前大部分胃竇癌根治術的標準淋巴結清掃術式為D2，第二站淋巴結僅包括No.1、7、8a、9組，No.14v組淋巴結是否屬于胃竇癌的第2站淋巴結，國內近10年的文獻未統一[6]。毛征偉等[7]研究認為，No.6組淋巴結有向No.14v組淋巴結轉移的傾向，將No.14v組淋巴結列入胃竇癌D2清掃范圍是合理的。但朱海濤等[8]研究認為，No.14v組淋巴結雖然與No.6組淋巴結的轉移相關性高，但其本身的轉移率卻較低，建議行術中活檢后再決定是否清掃No.14v組淋巴結，因該淋巴結清掃的難度和風險均較高[9]。胃癌淋巴結轉移與腫瘤發生部位、Barrmann分型、腫瘤的大小和浸潤深度有一定的相關性[10]，所屬區域的上一站淋巴結的術中活檢，對下一站淋巴結轉移的預測有一定的臨床指導意義[11]。《日本胃癌處理規約》規定，No.14v淋巴結陽性為遠處轉移，D2手術無需進行清掃，但經隨訪發現14v組淋巴結發生轉移的患者，清掃后長期生存率較高，因此對于14v組淋巴結清掃的臨床意義不能完全予以否認，還需進一步研究[12]。有研究發現，胃下部癌No.14v淋巴結存在較高的轉移率及微轉移率[13]，本研究發現也發現進展期胃竇癌No.14v組淋巴結轉移率為12%。

本研究發現，CT對14v組淋巴結轉移診斷的準確性不高，不能完全依靠CT判斷胃竇癌14v組淋巴結的轉移。有研究也發現，CT結果為陰性時，仍然有第14v淋巴結的轉移[14]。在解剖學上，No.6淋巴結與No.14v淋巴結之間缺少中間淋巴結聯系，使得幽門下方No.6淋巴結的部分淋巴直接回流到No.14v淋巴結，因此，No.6淋巴結轉移陽性者，No.14v組淋巴結轉移的可能性也高。本研究發現，No.6淋巴結轉移陽性者，No.14v組淋巴結轉移率為24%。有研究也認為，由于No.6淋巴結是胃竇癌最易出現轉移的淋巴結，所以No.14v淋巴結亦存在一定的轉移風險[15]。

CT對14v組淋巴結轉移的診斷準確性不高，進展期胃竇癌No.14v組淋巴結轉移率較高，No.6淋巴結轉移陽性者No.14v組淋巴結轉移率高，No.14v組淋巴結轉移與No.6淋巴結轉移、腫浸潤深度、腫瘤TNM分期及腫瘤直徑有關。盡管如此，進展期胃竇癌根治是否需行No.14v組淋巴結清掃還需作進一步的綜合研究。

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