Pilon骨折手術治療46例分析

王洪源

脛骨遠端并累及關節面的一種骨折通常就是指Pilon骨折，對于Ⅲ、Ⅱ型Pilon骨折有不同程度合并性軟組織損傷，且因受高能量所致會致使骨折嚴重粉碎，由于固定、復位困難，屬難治型骨折，病殘率相對較高。筆者回顧性分析了46例2005年12月-2010年12月手術治療的患者資料，對最佳臨床療效以及手術方法進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者，女6例，男40例；年齡18～57歲，平均39.2歲；全部為單側骨折，右側20例，左側26例；37例閉合傷，9例開放傷；受傷至入院時間為0.5～72 h；13例交通事故傷，33例高處墜落傷。依照Gustilo分類[1]，14例Ⅲ型(脛骨遠端粉碎性壓縮骨折)，17例Ⅱ型(明顯移位但關節面無粉碎)，15例Ⅰ型(無明顯移位)。

1.2 手術方法 患者常規使用氣囊止血帶，仰臥位，采取全麻或腰硬聯合麻醉。手術按Allgower和Ruedi脛骨Pilon骨折的推薦方案進行手術治療[2]。46例患者中，Ⅲ型骨折采用外固定支架固定結合螺釘、克氏針有限內固定，Ⅱ型骨折采用切開復位三葉草鋼板內固定，Ⅰ型骨折采用踝部解剖板或螺釘固定。早期應用抗生素防止傷口感染。失活組織切除應在條件允許的情況下對傷口爭取盡早行徹底清創，一期內固定術，若穩定性欠佳可輔以跨關節外固定架固定，同時內固定物如螺釘或克氏針固定，要盡可能簡單。

1.3 術后處理 應用甘露醇消腫，抬高患肢，關節被動活動及肌肉主動收縮在24 h后進行，48 h后拔引流管以預防感染，鼓勵患者踝關節在l周后于床上自主活動，4周后下床開始踝關節不負重行走，負重行走于3個月后逐漸進行。

1.4 評價標準 采用Mazur等[3]評分標準，65分以下為差，65～86分為可，87～92分為良，92分以上為優。

2 結果

本組患者骨折愈合時間11～29周，平均15.4周。恢復總優良率87%，根據Mazur等評分標準，差2例，可4例，良l5例，優25例。術后出現創面或切口愈合不良5例，5例均為皮瓣轉移后愈合、植皮和清創、正規換藥，其中閉合性骨折傷口感染1例，開放性骨折病例4例。見表1。

表1 46例Pilon骨折復位質量與療效評價比較 例

3 討論

作為較棘手的骨科疾患的脛骨Pilon骨折，其預后受手術方式影響。手術內固定應在創面愈合、腫脹基本消退或局部水泡愈合后進行，手術的標準步驟是：(1)采用脛骨內側支撐結構；(2)骨缺損進行填補；(3)脛骨關節面重建；(4)固定并恢復腓骨長度。Pilon骨折治療原則為晚期負重與早期活動和必要的外固定，骨折塊的間接復位和有限剝離，細致的保護和軟組織暴露等。一般情況下，Ruedi Ⅲ型骨折輔以外固定支架固定術，同時根據粉碎嚴重程度選擇有限切開，Ⅱ型骨折選擇ORIF(重建鋼板內固定術)，Ⅰ型骨折選擇石膏外固定術+牽引。

開放性骨折手術原則與指征是骨折缺損、嵌插或明顯移位，關節面骨折塊移位>2 mm者[4]，伴有軸向對位不良，神經血管損傷，爭取在12 h內開放骨折發生真皮水腫前手術，避免腫脹加劇及皮膚壞死，有利于恢復血供。本組9例開放性骨折，療效顯著，有87%的治療優良率，其中皮膚套脫傷1例，軟組織缺損1例。手術均在入院后1～4 h內進行，切口位于小腿內側和前側，盡量將外傷創口設計在脛骨切口內，腓骨、脛骨切口相隔大于7 cm，對創口的失活組織在術中進行清除，筋膜皮支的血供需要保留，兩切口間的皮瓣應少游離，前內側切口無張力縫合極為重要[5]。關于Pilon骨折的軟組織的損傷，楊震龍等[6]認為其多數情況下臨床有滯后性表現。由于松軟的干骺端被關節面的骨質壓入，故關節移行區和骨干的骨質缺損在進行關節面重建時就被造成了，必須移植自體松質骨于這一區域，從而起到穩定干骺端的作用。大的骨缺損修復也可摻入人工骨，或植入大的自體髂骨塊。如果骨干骺端愈合出現延遲，為預防骨折成角畸形，必須給予植骨[7]。

最常見的pilon骨折并發癥是創傷性關節炎和感染。術后感染本組出現1例。其原因有張力縫合傷口、切口引流不暢，手術時機不當，骨折清創不徹底等因素。在手術中，必須避免產生復位不良和對線對位不良，一定要在術后放置傷口引流。減少創傷性關節炎的關鍵是有效堅強內固定和早期解剖復位。Pilon骨折復位質量取決于關節面整復后固定的牢固程度和關節面復位后的對位情況。對于為避免創傷性關節炎的發生而采取解剖復位的方式，徐應林等[8]也提出過相似觀點。

綜上所述，臨床并沒有固定治療Pilon骨折的程序，但對每一個患者治療方案必須有針對性的進行個體化制定。創傷性關節炎術后盡量減少感染的發生，同時術前必須選擇合適的固定方式及手術時機，對軟組織損傷情況進行充分評估，避免軟組織的損傷加重。

[1]王亦璁.骨與關節損傷[M].第4版.北京:人民衛生出版社，2007:298-304.

[2]盧世壁.骨科標準手術技術叢書-骨折(下冊)[M].沈陽:遼寧科技出版社，2005.

[3]Mazur J M， Schwartz E， Simon R S. Ankle arthrodesis: long term follow up with gait analysis[J]. J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7):964-975.

[4]王亦璁.骨與關節損傷[M].第4版.北京:人民衛生出版社，20O7:1471.

[5]石金海，林曉蓮，蔡新良.47例Pilon骨折臨床回顧和分析[J].冼偉，實用臨床醫學，2007，8(1):49.

[6]楊震龍，馬夢昆，解京明，等.手術治療2l例PilonIn型骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22(5):430.

[7]孔慶華，胡永軍.應用解剖鋼板治療脛骨遠端骨折68例體會[J].中國矯形外科雜志，2007，15(l8):l439.

[8]徐應林，張賢鋒.手術治療Pilon骨折27例[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23(4):343.