急性腎功能衰竭的病因及診斷

張洪浩

內蒙古自治區興安盟突泉縣人民醫院，內蒙古興安 137500

在我國醫學文獻中并無“急性腎功能衰竭”這一名稱，但在古代醫籍的“關格”、“癃閉”、“虛損”、“小便不通”等證候中，卻有類似本病的描述。如李用粹《證治匯補》的關格門中說：“關格者……既關且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅滯三焦，正氣不得升降，所以關應下而小便閉，格應上而生嘔吐，陰陽閉絕，一日既死，最為危侯”。指出了邪濁為患是形成本病的病理基礎。

急性腎功能衰竭證候危重，常常造成不良后果，近年來采用了中西醫結合方法積極救治，取得了良好效果，尤對早期治療其效果甚佳。

1 病因

急性腎功能衰竭的形成原因很多，歸納臨床發病的常見原因，主要是腎陰腎陽失調，氣化障礙，濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，致腎關開闔失度而致。其主要成因有三方面：

（1）血瘀氣滯。寒濕之邪侵及腰部，內犯腎臟或濁邪犯腎，導致脈絡受阻，氣血運行不暢而形成瘀滯，腎受瘀阻則腎關不利，出現尿少、尿閉。

（2）陰血虧耗。嚴重失血、失水等因素多致陰血虧竭。“無陰則陽無以生”，陽虛則營氣必衰，營行脈中，營虛則督血運行之功降低，致血運無力，腎臟因失其血液供養而致腎虛。

（3）腎陽衰微。各種原因導致的腎陽虛憊，熱量不足，致使“無陽則陰無以化”，導致代謝降低，物質堆積，三焦之氣閉塞，決瀆之官失權，水液停聚而不行。

現代醫學認為，該病的發病原因主要有三方面：

（1）腎前因素。由嚴重脫水、失血、失鈉(低鹽)等引起的休克，循環血容量減少，心輸出量減少，腎血流量減少，最后形成少尿甚或無尿，這類情況可不伴有腎實質損害，常在糾正血容量后尿量恢復。

（2）腎臟因素。由于病因不同可分為兩類：

①中毒性腎病變：藥物等毒性物質直接作用于腎臟引起腎小管上皮細胞壞死。

②缺血性病變：各種原因引起的較長時間的休克而致腎臟缺血，腎小管上皮細胞壞死。

（3）腎后因素。系指腎小球后的梗塞所造成的尿量減少，包括各種原因引起的腎孟、輸尿管的梗阻。

腎前因素和腎后因素引起的腎功能衰竭，多屬于急性腎功能衰竭，而腎臟因素者多屬于慢性腎功能衰竭。

2 病機

腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，為生命活動的推動源泉，五臟六腑之陰皆取于腎陰，五臟六腑之陽都取于腎陽。若腎之陰陽有偏，則五臟六腑之機能亦隨之出現偏盛偏衰而諸證出。

腎是調節水液代謝平衡的主要臟器，對體液保留與排泄起開闔作用，而腎關的開闔，賴于腎陽的功能。若濁邪壅塞三焦，氣機不得暢通，氣滯血瘀而損腎傷陽，致腎陽衰微，氣不化水，水液積蓄而不行，則尿量減少，有害物質滯留，造成全身中毒。

3 診斷要點

多有原發病史及相應的癥狀和體征。亦有無明確原發病表現者。臨床表現可分為三期：

（1）少尿(或無尿)期

①本病初期多見有原發疾病的癥狀，大都起病較速，中毒引起者起病較緩。尿量在起病后迅速減少，在解除脫水之后，尿量仍然減少，24 h內尿量＜400 mL，有的 24 h尿量＜50 mL，則稱為無尿。少尿期可持續數日至數周，一般8~14 d。

②尿毒癥癥狀和特征：食欲減遲，惡心嘔吐，頭痛，精神恍忽，嗜唾，煩燥不安，甚或昏迷，驚厥，有呼吸深長等酸中毒表現，亦可有出血傾向。

②高血鉀：由于尿量減少，鉀因排除障礙而潴留，組織分解代謝之內生鉀增加及酸中毒致細胞內鉀外逸，致使血清鉀增高而出現高血鉀癥狀和體征，如煩躁不久神志恍低感覺異常，口唇麻木，四肢無力。如病情進展，可見面色蒼白，四肢發涼，腱反射減弱，心率緩慢，心律不齊，血壓下降或心臟停搏。腎臟可有輕度腫大，有叩擊痛及壓痛。

（2）多尿期：多尿期又稱利尿期，一般在少尿后第8~14天開始，較少超過1個月者。當出現排尿量≥400 mL即為利尿開始，也標志著腎機能已開始恢復。

①利尿早期氮質血癥可在短期內更為加重。

②尿量過多常致失水。

③電解質排除過多，常致低血鉀或見低血鈉，表現為肌肉軟弱無力，呼吸因難，腹脹，腸鳴音減弱或消失，心率增快，腱反射減弱。

（3）恢復期：尿量恢復正常，一般情況好轉，但病人身體虛弱，四肢無力，面色蒼白，表現為貧血虛弱。

4 輔助診斷

4.1 尿的檢查

（1）尿比重測定：少尿期至多尿期比重均低，多固定于1.010左右。

（2）鏡檢：少尿期可見較多的紅細胞、顆粒管型及寬大的管型(腎衰竭管型)，可有少量白細胞。

（3）蛋白尿：尿中蛋白較多，至多尿期漸消失。

（4）尿中尿素下降：正常人24 h尿排出尿素氮10~15 g，尿素20~30 g。每100 mL尿中的尿素約為2 g。正常人每100 mL血中臺尿素氮10~20 mg，每100 mg血中含尿素30 mg。

尿中尿素/血中尿素＝20:1=正常。如＜15∶1，表面有腎損害；＜l0∶1，即有急性腎功能衰竭；＜5∶1，更可確定為急性腎功能衰竭。

4.2 血象檢查

發病開始時紅細胞及血紅蛋白降低，白細胞增高，可達15 000~20 000/mm3。有感染時常增至30 000/mm3。

血非蛋白氮、肌酐、尿素、血清鉀均增瓦并與病情嚴重程度成正比例。血清鈉、氯及二氧化聯結合力降低血清鈣也常降低。

5 鑒別診斷

本病除與功能性少尿區分外，尚須與腎臟本身疾病及尿路梗阻之少尿、無尿鑒別。

（1）重癥急性腎炎或慢性腎炎急性發作。有時可急驟發病，數日內可出現少尿、無尿、心力衰竭及尿毒癥癥，詢問病史可資區別。

（2）腎盂腎炎伴發壞死性腎乳頭炎。壞死組織或腫脹的乳頭阻塞尿道，可出現少尿、無尿癥狀，應根據腎孟腎炎癥狀、嚴重毒血癥及尿液中的壞死乳頭碎片幫助診斷。

（3）雙側腎皮質壞死。癥狀與本病相同，難于區分，長期治療腎功能不能恢復。

（4）泌尿道梗阻。前列腺腫大、膀胱頸腫瘤、結石阻塞等常引起急性尿閉?？筛鶕∈?、體格檢查或用腹部平片、膀胱鏡等檢查，以明確診斷。

病人康復期由于急性腎功能衰竭后蛋白質的負平衡相當嚴重，故主要的治療方針是積極補充，給予高蛋白、高糖、高維生素。此外應逐步增加活動量，以促進全身各器官功能的恢復。腎功能的恢復常需1年以上。

到目前為止，急性腎衰的病死率仍然很高，病情復雜、危重，年老患者以及并發多臟器功能衰竭者的死亡率則更高。盡管如此，在臨床上如能做到早期診斷，及時恰當的救治，則腎功能多可完全恢復。如延誤診治，則可致死。但臨床上也有一部分病例，由于病情危重、遷延不愈，腎功能難以恢復正常，而遺留慢性腎功能不全或須依賴長期透析而維持生命。隨著醫學的發展，及時糾正可逆因素，開展早期預防性、充分性的透析療法，將會降低急性腎衰的病死率。目前，本病的病因比較清楚，臨床診斷急性腎衰的主要方法，包括病史、病因、臨床表現、實驗室檢查和特殊檢查等。

醫生不僅僅要醫術精湛，同時也要掌握心理常識、了解病人心態。例如：有可能我們認為不嚴重的病情，病人卻焦急萬分；或者我們認為很嚴重的病情，病人卻由于缺乏醫學知識不能理解。遇到這樣的情況，一位優秀的醫生，應該給與病人心理關懷，用病人能聽懂的例子，講清病情，予以人性化的救治。

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