社區空巢老年慢性病家庭醫護組合模式隨訪研究

張春英 吳 冰

長春醫學高等專科學校，吉林長春 130031

2007年中國老齡科研中心調查顯示：60歲以上老年人口在中國已達1.49億，預計到2025年老年人口將上升到總人口的20%左右，空巢老人逐漸增多，老年人中患慢性病的比例為69.2%。大部分老年人對慢性病危害認識不足，而且不了解這類疾病需要長期治療。該社區已開展以醫護組合模式對患慢性病的空巢老人上門隨訪、心理咨詢等工作，但中國社區衛生起步較晚該文就目前國內外在社區空巢老年慢性病隨訪中的現狀及進展進行闡述，探討中國社區空巢老年慢性病隨訪存在的問題并提出對策[1]。

1 隨訪的產生背景及發展過程

1.1 產生背景

由于家庭結構的演變使空巢老年人增多，該社區回遷居民較多，家庭無固定收入，子女多外出打工，家里只留下1個或2個老人，增大了他們就醫及獨立生活的難度。人口老齡化帶來的老年衛生保健供求矛盾已經成為社會性問題[2]。隨訪社區空巢老年慢性病應達到的目的是提高他們的生活質量及改善孤獨的心理。研究和實踐證明最合理有效的辦法是醫護組合模式進行社區家庭訪視，對個人、家庭及社會均有益處，可以使他們的生活質量提高[3]。

1.2 發展過程

隨訪系指醫療工作中，為了定期了解慢病病人生活行為、并發癥、用藥情況等，采取的以門診，電話預約，家庭訪視等了解病情的手段。目前該社區衛生服務中心主要針對社區空巢老年慢性病如糖尿病、高血壓等開展隨訪工作。開展工作之初，由全科醫生獨自完成，包括測量血壓，身高，體重，糖尿病食譜制訂，書寫隨訪記錄，加之社區衛生服務中心的基礎醫療工作，工作量大，很難保證服務質量，如果都采取入戶隨訪，也很難保證及時性，連續性。隨后護理人員參與隨訪，但分別從醫療，護理兩方面指導，同時書寫各自隨訪記錄，對病人缺乏綜合性評估指導，鑒于以上情況，二者組合會更有利于開展隨訪工作，尤其空巢老人隨訪，逐步探索形成現在的以醫護組合模式，即符合現在推行的家庭醫生工作理念，又符合實際工作的需要，醫生書寫隨訪記錄，同時與護士共同填寫病人健康評估手冊，堅持主動性、綜合性、個體性、及時性、連續性的隨訪原則。

①主動性：通過醫護組合模式主動為老人提供健康教育，建立家系圖，研究其家庭慢病發生趨勢，有針對性開展健康教育，引導慢病家庭建立健康生活方式；每周二、周四下午開展健康大講堂活動，利用校報、廣播、宣傳單進行宣傳，發放高血壓、糖尿病自我管理小冊子、胸卡等；組織適合老人的體育和文娛活動，豐富老人的業余文化生活，如每天上午9：30在中心正門帶領老人做手指操、打太極扇和跳健身舞等，并動員老人主動參與。

②綜合性:采取干預飲食、運動等生活行為，改善孤獨心理、防治老年抑郁癥，藥物治療、防治并發癥的綜合性管理,幫助能自理的空巢老人實行自我管理。

③個體性:根據空巢老人獨居具體情況等制定個體化的隨訪策略，社區根據老人慢病病程、并發癥、不良生活習慣和嗜好、既往治療史及不良反應等制定有針對性的個體化慢病管理方案。

④及時性:通過定期隨訪,及時發現問題,并采取適當的干預措施。醫護人員24 h電話暢通，使老人可以隨時與醫護人員取得聯系尋求幫助。并在堅持對空巢老人每月至少1次面對面隨訪的基礎上，盡量做到老人有需求時，醫護人員第1個到達。

⑤連續性:每一個醫護組合都有相對固定的服務區域，便于與老人建立穩定的醫患關系，掌握和了解老人的現狀，便于服務的連續性。

2 隨訪管理

除電話隨訪，門診就診，對空巢老年慢性病病人每月至少1次面對面隨訪。

②參照國家相關要求確定隨訪時間。利用日常診療、居民健康建檔和健康體檢等多種方式，使高血壓、糖尿病等空巢老年慢性病患者早期發現，提高發現、登記率。從而加強慢性病患者的隨訪管理，每季度免費為糖尿病人測量1次血糖，全面身體檢查1次/年，提高患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

③隨訪內容參照《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》執行。

④隨訪方式：門診，電話預約，主要采取家庭訪視。

2.1 醫護組合模式

醫護組合模式由1名全科醫師，至少1名臨床護理工作5年以上的護士組成。而過去僅靠全科醫生“單打獨斗”是不可能實現社區衛生服務的綜合性、全面性的管理。因而這種組合模式能更好為社區中的空巢老人提供預防、治療、康復、健康教育服務。醫護每次對空巢老人隨訪時間≥30 min；共同討論老人主要存在的問題，做好健康評估、指導，而且醫護通過與老人建立代子女式關系，更好地把衛生服務融進社區。

2.2 醫護組合模式開展隨訪

該中心通過醫護組合模式對164例空巢老年慢性病病人進行家庭訪視，首先與老人進行溝通，尊重、體貼和關愛老人，視老人如父母，建立良好的醫患關系。其次由護士與老人電話預約何時入戶隨訪方便，醫護一起走進家庭，避免單獨隨訪，監測血壓、血糖、體質指數、干預飲食、運動，及時心理疏導，提出合理的護理措施，講解藥物作用與副作用，促膝談心形成忘年交，使醫護人員成為多個空巢老人的共同子女，保持24 h電話暢通，隨時幫助老人解決生活中的實際問題，1年后發現老人的治療依從性和生活質量均提高。

3 組合隨訪存在的問題及對策

3.1 社區醫護

人員數量相對不足，衛生部2007年公布：至2006年年底，中國共有護士142.6萬人，從事社區衛生服務工作的護士約為10萬人，不到總人數的1／l0。同時國家要求每600戶居民擁有1名家庭醫生，至少1名護士，隨著老年慢性病病人的增多，尤其空巢老人隨訪頻次高，隨訪時間相對長，入戶隨訪的需求加大，能夠入戶的醫護人員數量明顯不足。衛生主管部門為了達到為更多的慢性病患者提供家庭訪視服務，應計劃性地增加社區醫務人員數量，其中，尤為重要的是增加從事老年護理的專業人員。

3.2 隨訪

人員綜合素質有待提高，隨訪人員不僅要具備較強的溝通能力，還要不斷更新自己的知識結構；包括溝通技巧、隨訪工作知識、心理學知識、營養學知識、法律常識等，使自身的服務水平得到提高。由于空巢老年慢性病病人的特殊性，除具備疾病相關知識，還能帶給老人家庭的溫暖，用醫護人員的愛心，換來老人的舒心，用醫護人員的細心，換來老人的歡心，用醫護人員全心全意的服務，換來空巢老人的放心，提高空巢老人對社區衛生服務中心的滿意度。

綜上，隨訪工作是真正反映一個醫院整體實力的重要組成部分，是醫療服務的延伸。因而，增加醫護人員的數量，針對提高醫護人員的綜合素質及溝通能力開展培訓工作勢在必行。空巢老人無人看護，自己對慢性病知識缺乏了解，這導致了老人不能得到及時、有效地治療，出現危重并發癥時才就診。醫護人員應從思想上高度重視，不但要根據老年人自身特點提出合理的護理措施外，而且還要加強自身的綜合素質，有計劃地進行積極的衛生宣教，讓子女積極的配合，與醫護人員一道共同提高空巢老人的生活質量。

[1]雷松慧，朱秀娥.李娉.對社區老年慢性病管理的體會[J].中華醫學實踐雜志，2006，8(5)：12-13.

[2]樂孝霞.社區護士與患者溝通的技巧[J].中外健康文摘，2009，6(31)：3l-33.

[3]趙國琴，戚雯琰，黃曉玉，等.城鎮社區老年人家庭護理研究[J].護理學雜志，2006，21(3)：62-63.