社區(qū)空巢老年慢性病家庭醫(yī)護(hù)組合模式隨訪研究

張春英 吳 冰

長春醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，吉林長春 130031

2007年中國老齡科研中心調(diào)查顯示：60歲以上老年人口在中國已達(dá)1.49億，預(yù)計到2025年老年人口將上升到總?cè)丝诘?0%左右，空巢老人逐漸增多，老年人中患慢性病的比例為69.2%。大部分老年人對慢性病危害認(rèn)識不足，而且不了解這類疾病需要長期治療。該社區(qū)已開展以醫(yī)護(hù)組合模式對患慢性病的空巢老人上門隨訪、心理咨詢等工作，但中國社區(qū)衛(wèi)生起步較晚該文就目前國內(nèi)外在社區(qū)空巢老年慢性病隨訪中的現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行闡述，探討中國社區(qū)空巢老年慢性病隨訪存在的問題并提出對策[1]。

1 隨訪的產(chǎn)生背景及發(fā)展過程

1.1 產(chǎn)生背景

由于家庭結(jié)構(gòu)的演變使空巢老年人增多，該社區(qū)回遷居民較多，家庭無固定收入，子女多外出打工，家里只留下1個或2個老人，增大了他們就醫(yī)及獨立生活的難度。人口老齡化帶來的老年衛(wèi)生保健供求矛盾已經(jīng)成為社會性問題[2]。隨訪社區(qū)空巢老年慢性病應(yīng)達(dá)到的目的是提高他們的生活質(zhì)量及改善孤獨的心理。研究和實踐證明最合理有效的辦法是醫(yī)護(hù)組合模式進(jìn)行社區(qū)家庭訪視，對個人、家庭及社會均有益處，可以使他們的生活質(zhì)量提高[3]。

1.2 發(fā)展過程

隨訪系指醫(yī)療工作中，為了定期了解慢病病人生活行為、并發(fā)癥、用藥情況等，采取的以門診，電話預(yù)約，家庭訪視等了解病情的手段。目前該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要針對社區(qū)空巢老年慢性病如糖尿病、高血壓等開展隨訪工作。開展工作之初，由全科醫(yī)生獨自完成，包括測量血壓，身高，體重，糖尿病食譜制訂，書寫隨訪記錄，加之社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基礎(chǔ)醫(yī)療工作，工作量大，很難保證服務(wù)質(zhì)量，如果都采取入戶隨訪，也很難保證及時性，連續(xù)性。隨后護(hù)理人員參與隨訪，但分別從醫(yī)療，護(hù)理兩方面指導(dǎo)，同時書寫各自隨訪記錄，對病人缺乏綜合性評估指導(dǎo)，鑒于以上情況，二者組合會更有利于開展隨訪工作，尤其空巢老人隨訪，逐步探索形成現(xiàn)在的以醫(yī)護(hù)組合模式，即符合現(xiàn)在推行的家庭醫(yī)生工作理念，又符合實際工作的需要，醫(yī)生書寫隨訪記錄，同時與護(hù)士共同填寫病人健康評估手冊，堅持主動性、綜合性、個體性、及時性、連續(xù)性的隨訪原則。

①主動性：通過醫(yī)護(hù)組合模式主動為老人提供健康教育，建立家系圖，研究其家庭慢病發(fā)生趨勢，有針對性開展健康教育，引導(dǎo)慢病家庭建立健康生活方式；每周二、周四下午開展健康大講堂活動，利用校報、廣播、宣傳單進(jìn)行宣傳，發(fā)放高血壓、糖尿病自我管理小冊子、胸卡等；組織適合老人的體育和文娛活動，豐富老人的業(yè)余文化生活，如每天上午9：30在中心正門帶領(lǐng)老人做手指操、打太極扇和跳健身舞等，并動員老人主動參與。

②綜合性:采取干預(yù)飲食、運動等生活行為，改善孤獨心理、防治老年抑郁癥，藥物治療、防治并發(fā)癥的綜合性管理,幫助能自理的空巢老人實行自我管理。

③個體性:根據(jù)空巢老人獨居具體情況等制定個體化的隨訪策略，社區(qū)根據(jù)老人慢病病程、并發(fā)癥、不良生活習(xí)慣和嗜好、既往治療史及不良反應(yīng)等制定有針對性的個體化慢病管理方案。

④及時性:通過定期隨訪,及時發(fā)現(xiàn)問題,并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。醫(yī)護(hù)人員24 h電話暢通，使老人可以隨時與醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系尋求幫助。并在堅持對空巢老人每月至少1次面對面隨訪的基礎(chǔ)上，盡量做到老人有需求時，醫(yī)護(hù)人員第1個到達(dá)。

⑤連續(xù)性:每一個醫(yī)護(hù)組合都有相對固定的服務(wù)區(qū)域，便于與老人建立穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，掌握和了解老人的現(xiàn)狀，便于服務(wù)的連續(xù)性。

2 隨訪管理

除電話隨訪，門診就診，對空巢老年慢性病病人每月至少1次面對面隨訪。

②參照國家相關(guān)要求確定隨訪時間。利用日常診療、居民健康建檔和健康體檢等多種方式，使高血壓、糖尿病等空巢老年慢性病患者早期發(fā)現(xiàn)，提高發(fā)現(xiàn)、登記率。從而加強慢性病患者的隨訪管理，每季度免費為糖尿病人測量1次血糖，全面身體檢查1次/年，提高患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

③隨訪內(nèi)容參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》執(zhí)行。

④隨訪方式：門診，電話預(yù)約，主要采取家庭訪視。

2.1 醫(yī)護(hù)組合模式

醫(yī)護(hù)組合模式由1名全科醫(yī)師，至少1名臨床護(hù)理工作5年以上的護(hù)士組成。而過去僅靠全科醫(yī)生“單打獨斗”是不可能實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合性、全面性的管理。因而這種組合模式能更好為社區(qū)中的空巢老人提供預(yù)防、治療、康復(fù)、健康教育服務(wù)。醫(yī)護(hù)每次對空巢老人隨訪時間≥30 min；共同討論老人主要存在的問題，做好健康評估、指導(dǎo)，而且醫(yī)護(hù)通過與老人建立代子女式關(guān)系，更好地把衛(wèi)生服務(wù)融進(jìn)社區(qū)。

2.2 醫(yī)護(hù)組合模式開展隨訪

該中心通過醫(yī)護(hù)組合模式對164例空巢老年慢性病病人進(jìn)行家庭訪視，首先與老人進(jìn)行溝通，尊重、體貼和關(guān)愛老人，視老人如父母，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。其次由護(hù)士與老人電話預(yù)約何時入戶隨訪方便，醫(yī)護(hù)一起走進(jìn)家庭，避免單獨隨訪，監(jiān)測血壓、血糖、體質(zhì)指數(shù)、干預(yù)飲食、運動，及時心理疏導(dǎo)，提出合理的護(hù)理措施，講解藥物作用與副作用，促膝談心形成忘年交，使醫(yī)護(hù)人員成為多個空巢老人的共同子女，保持24 h電話暢通，隨時幫助老人解決生活中的實際問題，1年后發(fā)現(xiàn)老人的治療依從性和生活質(zhì)量均提高。

3 組合隨訪存在的問題及對策

3.1 社區(qū)醫(yī)護(hù)

人員數(shù)量相對不足，衛(wèi)生部2007年公布：至2006年年底，中國共有護(hù)士142.6萬人，從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的護(hù)士約為10萬人，不到總?cè)藬?shù)的1／l0。同時國家要求每600戶居民擁有1名家庭醫(yī)生，至少1名護(hù)士，隨著老年慢性病病人的增多，尤其空巢老人隨訪頻次高，隨訪時間相對長，入戶隨訪的需求加大，能夠入戶的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量明顯不足。衛(wèi)生主管部門為了達(dá)到為更多的慢性病患者提供家庭訪視服務(wù)，應(yīng)計劃性地增加社區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，其中，尤為重要的是增加從事老年護(hù)理的專業(yè)人員。

3.2 隨訪

人員綜合素質(zhì)有待提高，隨訪人員不僅要具備較強的溝通能力，還要不斷更新自己的知識結(jié)構(gòu)；包括溝通技巧、隨訪工作知識、心理學(xué)知識、營養(yǎng)學(xué)知識、法律常識等，使自身的服務(wù)水平得到提高。由于空巢老年慢性病病人的特殊性，除具備疾病相關(guān)知識，還能帶給老人家庭的溫暖，用醫(yī)護(hù)人員的愛心，換來老人的舒心，用醫(yī)護(hù)人員的細(xì)心，換來老人的歡心，用醫(yī)護(hù)人員全心全意的服務(wù)，換來空巢老人的放心，提高空巢老人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的滿意度。

綜上，隨訪工作是真正反映一個醫(yī)院整體實力的重要組成部分，是醫(yī)療服務(wù)的延伸。因而，增加醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量，針對提高醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)及溝通能力開展培訓(xùn)工作勢在必行。空巢老人無人看護(hù)，自己對慢性病知識缺乏了解，這導(dǎo)致了老人不能得到及時、有效地治療，出現(xiàn)危重并發(fā)癥時才就診。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從思想上高度重視，不但要根據(jù)老年人自身特點提出合理的護(hù)理措施外，而且還要加強自身的綜合素質(zhì)，有計劃地進(jìn)行積極的衛(wèi)生宣教，讓子女積極的配合，與醫(yī)護(hù)人員一道共同提高空巢老人的生活質(zhì)量。

[1]雷松慧，朱秀娥.李娉.對社區(qū)老年慢性病管理的體會[J].中華醫(yī)學(xué)實踐雜志，2006，8(5)：12-13.

[2]樂孝霞.社區(qū)護(hù)士與患者溝通的技巧[J].中外健康文摘，2009，6(31)：3l-33.

[3]趙國琴，戚雯琰，黃曉玉，等.城鎮(zhèn)社區(qū)老年人家庭護(hù)理研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(3)：62-63.