65例乳頭溢液的外科治療探討

韓紅勤

鄭州市婦幼保健院乳腺科，河南鄭州 450012

臨床上所指的乳頭溢液是指病理性乳頭異常分泌，是乳腺疾病的一種常見癥狀。現(xiàn)將該院2005年8月—2011年8月外科治療的65例乳頭溢液患者回顧分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者65例，均為女性，年齡35～75歲，平均年齡43歲，雙側(cè)乳頭溢液3例，雙側(cè)多管溢液2例，雙側(cè)單管溢液1例；單側(cè)62例，其中單側(cè)單孔溢液58例，單側(cè)多孔4例。病程1周～2年；淡黃色漿液性溢液35例，血性溢液15例，水樣溢液10例，咖啡色溢液5例；病變位于外上象限38例，內(nèi)下象限15例，內(nèi)上象限10例，外下象限3例，合并腫塊5例。

1.2 術(shù)前輔助檢查

術(shù)前65例均行彩超檢查、鉬靶拍片及溢液涂片細胞學檢查，其中30例除以上檢查外還行鉬靶下選擇性導(dǎo)管造影，16例行乳管鏡檢查。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全麻下手術(shù)治療，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，確認溢液乳管開口，取一次性消毒硬膜外導(dǎo)管頭端10 cm，一手提起乳頭，另一手將導(dǎo)管插入溢液乳管，先回抽出管內(nèi)積液后注入美藍溶液，注意壓力不能太大，避免乳管破裂。于靠近溢液乳管或腫塊所在象限的乳暈處做一環(huán)乳暈弧形切口或放射狀切口，切開皮膚、皮下脂肪，游離出病變?nèi)楣芎螅拷轭^端鉗夾切斷，結(jié)扎遠近斷端，提起遠斷端，電刀切除導(dǎo)管及周圍所屬藍染腺體，有腫塊者一起切除，將切除標本送快速冰凍切片檢查，明確病理類型，并根據(jù)結(jié)果選擇進一步手術(shù)式。其中行病變導(dǎo)管加腺體區(qū)段切除術(shù)除64例，乳癌改良式根治術(shù)1例。術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面大小決定是否放引流片，該組有4例放置橡皮引流片，48 h后拔除。

2 結(jié)果

病理結(jié)果乳管內(nèi)乳頭狀瘤38例，乳腺增生癥15例，導(dǎo)管擴張伴小葉炎癥10例，乳腺導(dǎo)管原位癌局灶浸潤1例，行改良根治術(shù)，術(shù)后內(nèi)分泌治療，其余均行病變導(dǎo)管及腺體區(qū)段切除術(shù)。該組術(shù)后隨訪6個月～6年，無一例復(fù)發(fā)。術(shù)后引流片于48 h內(nèi)拔除，乳房外觀無變化，乳頭無偏斜，有2例術(shù)后皮下積液，經(jīng)穿刺抽吸2～3次后治愈。

3 討論

乳頭溢液是乳腺疾病三大常見癥狀之一，占乳房疾病5%～10%[1]，病因復(fù)雜，病理性者除垂體瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或藥物影響外，多數(shù)為乳腺本身疾病引起，常見原因為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳管擴張癥、乳腺囊性增生、乳腺癌、乳腺急慢性炎癥等，各種疾病的構(gòu)成比各家報道不一致，其中乳癌引起者占10%～15%。血性溢液中10%為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌[2]，因此乳頭溢液的診治意義重大。

3.1 乳頭溢液的病因診斷方法

乳頭溢液可表現(xiàn)為乳腺單孔或多孔溢液，單側(cè)或雙側(cè)乳頭溢液，同時可伴有乳腺腫塊、腺體增厚或乳痛。常見的輔助檢查方法包括乳頭溢液細胞學涂片、乳管造影、鉬靶X線、彩超、乳管鏡檢查，各種檢查方法都有一定的誤診率。溢液細胞學涂片檢查依賴收集乳腺管內(nèi)沖洗液中的脫落細胞作為標本，簡單易行，痛苦小，缺點在于細胞變性的改變使細胞呈假性異形，易造成誤診，陽性率只有60%左右[3]，且無法準確定位，導(dǎo)致手術(shù)失敗。選擇性乳管造影可以幫助診斷乳管內(nèi)乳頭狀瘤或?qū)Ч軆?nèi)癌，但其確診率不高，無法確診良惡性，部分病人存在顯影困難問題，手術(shù)部位難以正確選擇。彩超對于乳腺致密的患者，有助于檢出乳腺癌，對導(dǎo)管擴張有一定價值，但對細微的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和早期乳腺癌意義不大。鉬靶平片由于受乳腺致密或病灶與周圍組織密度相近等因素影響，會出現(xiàn)漏診。乳管鏡作為一種微型內(nèi)鏡，是診斷乳頭溢液的新手段，具有操作簡便創(chuàng)傷小的優(yōu)點，能直觀乳管內(nèi)病變，對乳管內(nèi)微小病變診斷率高，可重復(fù)檢查，解決了乳頭溢液病因診斷的難題，特別對以乳頭溢血為首發(fā)癥狀的導(dǎo)管內(nèi)癌的診斷更是其他檢查無法替代的。它的應(yīng)用降低了手術(shù)的盲目性和風險，部分病人借助乳管鏡可以做活檢和治療。但是乳管鏡檢查并不一定全面，而且受光纖外徑大小和乳管分支模式復(fù)雜性限制，部分癌前病變不一定能發(fā)現(xiàn)。活檢雖然有診斷意義，但不能在直視下完成，取材部位也受限制。因此以上各種檢查手段都不盡善盡美，綜合應(yīng)用可以提高術(shù)前診斷率[4]。

3.2 乳頭溢液的外科治療

對于乳頭溢液的患者，經(jīng)過檢查確診或可疑為乳管內(nèi)乳頭狀瘤和乳腺癌的要盡早手術(shù)治療，對所有漿液性、漿液血性、血性和水樣溢液的病人，有人主張均應(yīng)行外科手術(shù)探查，不管是否摸到腫塊，不管X線乳房檢查、細胞學檢查是否陽性，手術(shù)切除加病理學檢查是最好選擇[1]。術(shù)式的選擇根據(jù)術(shù)中病理結(jié)果決定，單純導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、導(dǎo)管擴張，可行病變導(dǎo)管切除或腺體區(qū)段切除，確診為乳腺癌的按乳腺癌的分期行不同的術(shù)式。手術(shù)關(guān)健在于術(shù)前準確定位 。對于合并腫塊者在腫塊表面做放射狀切口，直接切除腫物及其引流導(dǎo)管。沒有腫塊的定位較難，確定病變?nèi)楣軠蚀_插管是手術(shù)成功的關(guān)鍵，手術(shù)前不要擠光積液，插管前順次向乳頭擠壓各象限乳房，看清病變?nèi)楣荛_口后插入導(dǎo)管，回抽積液后緩慢注入少量（0.1～0.3 mL）美藍，根據(jù)藍染區(qū)域判斷病變部位，切除病變導(dǎo)管及周圍藍染腺體區(qū)段。硬膜外導(dǎo)管粗細合適，且為鈍頭，可以避免置管損傷形成假道。美藍價廉易購，不良反應(yīng)小，能準確標記病變導(dǎo)管及所在腺葉，術(shù)中易于辨認病變組織。此法簡單、可靠，切除病變導(dǎo)管準確，可避免殘留和過多損傷。術(shù)中必須送快速冷凍切片檢查，根據(jù)病理結(jié)果選擇下一步合適術(shù)式。

3.3 術(shù)中注意事項

術(shù)中有以下幾點需要注意：①切口選擇：乳暈切口愈合后瘢痕隱蔽，美容效果好，該組中有45例良性患者選擇經(jīng)乳暈弧形切口，但對于周圍型乳管內(nèi)乳頭狀瘤，因病變部位距離乳暈較遠，暴露困難，導(dǎo)致止血困難，該組有1例術(shù)中在切到腺體邊緣時出現(xiàn)動脈出血，因難以顯露出血點，又在腺體邊緣處取放射狀切口縫扎止血。故術(shù)前乳管鏡顯示腫瘤位置距乳頭較遠的直接取放射狀切口,有利于手術(shù)操作預(yù)防并發(fā)癥。②導(dǎo)管置入和美藍推注：應(yīng)用硬膜外導(dǎo)管置入乳管應(yīng)輕柔，可防刺傷組織造成假道；推注美藍前用注射器回抽，可吸出管內(nèi)積液，推注時壓力不要過大，以免管壁破裂造成周圍正常組織藍染。③分離應(yīng)輕柔，采用電刀分離可以徹底止血，根據(jù)藍染范圍切除可以準確切除病變組織，避免損傷正常腺體。

應(yīng)用以上方法所做65例病人，術(shù)后愈合良好，隨訪無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥，方法簡便，效果良好，值得推廣。

[1]王鐘富.現(xiàn)代實用乳腺疾病診療學[M].鄭州：河南科學技術(shù)出版社，2000.

[2]華積德.現(xiàn)代普通外科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：450-453.

[3]闞秀.乳腺癌臨床病理學[M].北京：北京醫(yī)科大學，中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1993：53-54.

[4]駱成玉.乳腺腫瘤微創(chuàng)與功能治療學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.