Semi-rigid腰椎后路動態釘棒固定系統治療單節段腰椎不穩的療效觀察

王 坤 姜 泳 王文輝 遲曉飛 趙 剛

大連市骨科醫院脊柱外科，遼寧大連 116011

當運動節段在正常生理負荷下出現異常活動和相應的臨床癥狀時，即為腰椎不穩癥，即為頑固性腰痛的主要原因之一。該院自2009年6月—2011年1月對34例單節段腰椎不穩癥患者采用Semi-rigid腰椎后路動態釘棒固定系統進行手術治療，取得滿意療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

34例患者，男 23例，女 11例，年齡 42歲～58歲，平均 48歲，病史1～10年，平均6年。所有病例X線、CT或MRI檢查診斷明確，其中合并腰椎間盤突出20例，腰椎滑脫或伴椎弓峽部裂17例。34例患者均伴有頑固性的下腰痛，11例有下肢放射痛或麻木。

1.2 診斷標準

所有病例經動力位攝片檢查，部分經檢查，結合癥狀體征，確診為腰椎不穩[1]：①腰腿痛反復發作，腰椎伸屈活動受限制。②病程≥3個月，治療無顯著療效，經臥床休息或腰圍外固定治療可暫時使癥狀得到緩解，但進行活動時病情又反復加劇。③動力位X線示：L1～L5過屈時移位>8%，過伸時移位>9%；L5/S1過屈時移位>6%，過伸時移位>9%；或椎體前后移位≥4 mm，終板成角≥10°。④所有病例均無椎間峽部裂，無真性滑脫。

1.3 手術方法

麻醉成功后，患者取俯臥位，暴露不穩節段，選取半椎板或全椎板切除減壓，擴大椎管及側隱窩，徹底減壓神經根，相鄰上下椎置入椎弓根釘，伴有椎間盤突出者摘除變性髓核組織，提拉復位椎體，安放動態連接棒，行釘棒擰緊固定，術畢。術后預防性應用抗生素1 d，24～48 h后視引流情況拔除引流管，臥床24 h后行雙下肢直腿抬高鍛煉,1周后腰圍或支具保護逐漸離床活動。

1.4 評定標準

依據日本骨科學會制定的15分法[2]，可將下腰痛按照主觀癥狀0～9分，臨床體征0～6分，無癥狀者15分進行打分。按照此規定，改善率=(術后評分－術前評分)/(15－術前評分)×100%，當改善率為75%～100%時療效評定為優；改善率50%～74%為良；改善率25%～49%療效等級為可；改善率＜24%療效等級為差。

2 治療結果

34例患者均在術后隨訪10～24個月，平均15.4個月。手術前患者平均評分為3.8分，術后隨訪中平均為12.7分，達到了79.5%的平均改善率，前后評分比較，差異有統計學意義。在隨訪時改善最為顯著的為下肢放射痛狀況，該組療效優良率達94.1%，其中差 0例，可2例，良13例，優19例。

3 討論

當前，脊柱外科手術迅速發展，對創傷、退變、畸形的修復的重點開始從結構重建逐漸轉移到生理運動功能重建。在相當長的一段時期內，通過對神經系統產生的占位壓迫進行減壓和融合的方式來重建脊柱的穩定性一直是脊柱功能重建的主要術式[3]。然而，伴隨著手術技術的普及和內固定器材的廣泛應用，實施腰椎融合術的患者也越來越多。由融合固定導致的相應脊柱節段運動功能的喪失，鄰近節段超負荷帶來的椎體間活動度代償性增加，導致應力異常集中于鄰近椎間盤和關節突，出現繼發性椎管狹窄，關節突關節退變、滑脫等為主要癥狀的“轉換綜合征”(Transition Syndrome)[4]。近年來，為改善堅強固定所帶來的上述缺點，相關專家在非融合的腰椎固定理念基礎上提出了動態固定系統。這是一種在堅強固定融合的條件下,通過幫助脊柱運動節段運動來改變負荷傳遞，進而實現改變運動節段承載負荷的方式,控制節段間的異常活動的的內固定系統[5]。在這種系統中，椎弓根螺釘彈性固定作為一種后方韌帶成形術，能有效治療腰椎不穩和退變，它不僅能取得與常規強直固定融合相當的療效，且更契合生理性穩定的要求，既可限制節段運動又可保留其靈活性，在允許椎間盤置換的同時防止鄰近節段退變的加速。作為一種深具創新概念的脊柱后路內固定方法，它借助使椎間盤減負的方式，允許接近正常運動，創設有助于椎間盤自行修復的有利環境，提供具有修復潛力的基因輔助治療方法。

Semi-rigid腰椎后路動態釘棒固定系統由SCIENT’X公司于1997年發明。它主要有3個方面的功用：①加速椎間融合。②減少應力遮擋并分散應力，通過保護植入物來維持椎間高度和活動度。③防止與融合節段上位相鄰的病理性椎間盤的進一步退變。在該系統動態固定棒中有一個以“新鉸鏈”形式發揮震蕩吸收器（Shock Absorber）作用的受控微動關節（該關節有±2°的伸屈活動度及±0.2 mm的縱向位移）。單節段非融合Semi-rigid動態固定適應于：單個椎間不穩，包括原發小關節不穩、椎間盤源性不穩及與椎管狹窄有關的醫源性不穩；單節段融合Semi-rigid動態固定適應于：單節段椎間滑移需進行椎間融合的病例，沒有相鄰節段退變（ASD）；單節段融合堅強固定與相鄰節段Semi-rigid動態固定適應于：腰椎雙節段病變，下位需融合，上位相鄰椎間盤髓核僅有輕度變性（ASD），無臨床相應癥狀，無需摘除與椎間融合[6]。

Semi-rigid腰椎后路動態釘棒固定系統，在保持腰椎以前凸位和脊柱輕度分離的情況下以關節突關節為支柱，通過關節突關節骨性邊緣接觸產生固定效果。它除了能維持一定活動度和局部前凸外，還可限制輕度脊柱不穩節段在水平面與矢狀面的異常運動，以此來保持脊柱的穩定[7]。Semi-rigid腰椎后路動態釘棒固定系統中固定節段保留部分運動功能，使得腰椎應力不再完全集中于內固定系統，部分應力通過脊柱前、中柱傳導，減少應力遮擋，分散應力，保護植入物，在維持椎間高度與活動度的同時防止內植物斷裂；另外Semi-rigid腰椎后路動態釘棒固定系統新穎的微動關節，保持椎間活動度，經終板傳導的微動使Cage中的植骨得到更多的應力，加速椎間融合[8]。采用傳統髓核摘除術治療椎間盤突出伴節段退變，會誘發節段不穩或退變加速等后遺癥。在Semi-rigid腰椎后路動態釘棒固定系統中，需要融合的節段采用椎間融合和椎弓根螺釘系統得以堅強融合，而椎間盤有病理改變的鄰近節段則采用動態固定。在動態固定中利用運動軸附近的載荷分享支點及其后方的“彈性韌帶”，將后方壓縮力轉化為前方分離力,來減少椎間盤和小關節的負荷。而彈性固定通過限制節段運動，補償早期椎間盤和關節突關節的形態改變，防止術后固定節段退變加速，保護鄰近節段椎間盤，防止鄰近節段退變，實現堅強固定。這種動態與彈性固定相結合的方式能夠綜合兩者優點，更好治療椎間盤源性腰，使椎間盤自行修復成為可能[9]。

因此，Semi-rigid腰椎后路動態釘棒固定系統治療單節段腰椎不穩，可在治療腰椎不穩帶來的頑固性腰痛的同時，避免了傳統腰椎融合手術產生的“轉換綜合征”，值得臨床推廣。

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