妊娠期急性闌尾炎54例治療觀察

張偉塘

廣東省潮州市饒平縣人民醫院普外科，廣東潮州 515700

妊娠期急性闌尾炎在國內的發病率較高，是一種常見的外科合并癥，可發生在妊娠的各個時期。由于妊娠期患者生理解剖特點的改變，使得急性闌尾炎的癥狀不明顯，增加了診斷的難度，從而會延誤治療的最好時機，增加了流產或早產的危險。故早期診斷和及時處理妊娠期急性闌尾炎患者是十分重要的，現分析2006年3月—2012年3月該院收治的54例妊娠期急性闌尾炎患者臨床資料，將分析結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院所收治的54例妊娠期急性闌尾炎患者，年齡23～40歲，平均年齡28歲。10例妊娠初期（1～3個月），占18.5%，38例妊娠中期（4～6個月），占70.4%，6例妊娠末期（8～9個月）占11.1%。36例就診時間在24 h以內，18例就診時間在24～48 h。

1.2 臨床表現

54例患者都是以急腹癥為主要表現而入院就診。其中54例中都表現出程度不同的腹部疼痛,4例右側腰部疼痛（7.4%），8例墜脹性下腹部疼痛 （14.8%），20例持續性右下腹痛 （37.0%），22例表現為典型的轉移性右下腹疼痛（40.7%），其中僅有14例伴有明顯的肌緊張（25.9%）、反跳痛。12例伴有不同程度的發熱（37.5～40.5℃，22.2%），30例有胃腸道癥狀如惡心、嘔吐（68.2%）。

1.3 治療方法

對于妊娠期急性闌尾炎的治療方法有2種，其中以手術治療為主，保守治療為次。在該院調查的54例患者中48例采取手術切除闌尾，6例保守治療。一旦確診為急性闌尾炎，在沒有禁忌癥的情況下就會進行手術治療，這樣會在并發癥減少的情況下治愈率大幅度的提高，與此同時要對有焦慮的孕婦安排醫護人員及患者家屬做好充足的溝通和心理工作。為防止患者的子宮過度收縮，術前給予患者肌肉注射黃體酮30 mg,并且術后連續肌肉注射20 mg黃體酮5～6 d。調查48例手術患者全部給以持續硬膜外麻醉，對單純性闌尾炎采用的正常麥氏切口平行上移2～3 cm進行切口,針對化膿性闌尾炎要以壓痛點為中心做縱行切口，選擇右腹直肌旁切口。手術開腹后快速吸凈腹腔內的膿性物質，在此強調嚴禁吸引器的使用，以免造成子宮部位的刺激。該組48例中8例壞疽穿孔，在闌尾切除后，給予0.5%的甲硝唑液局部沖洗，再以大量溫生理鹽水進行腹腔徹底的沖洗，并放置引流管，48 h以內拔出。術后3～4 d內限制患者的活動并且持續導尿。選用廣譜抗生素積極抗感染時要以對胎兒影響小作為前提，例如青霉素等。術后也可用25%硫酸鎂20～30 mL進行靜脈滴注，持續用3～5 d，以減輕宮縮，防止早產或者流產。

2 結果

54例患者中，手術治療48例均未發生術后感染，全部痊愈出院。6例保守治療患者也痊愈出院。其中除保守治療中2例患者早產外，其他52例均足月分娩健康胎兒。

3 討論

3.1 臨床特點

①早期妊娠時，與非孕期患闌尾炎癥狀體征類似。惡心、嘔吐應與妊娠反應相鑒別。②中、晚期妊娠時，腹痛開始于上腹部或腰部，在孕8個月時壓痛點位置可達到髂嵴上3～4 cm處。如闌尾周圍有粘連，也可不上升而位于子宮后方或外側。③經產婦由于腹壁松弛，隨著增大子宮的移動，壓痛點可以不固定而造成誤診。④盆腔充血，大網膜上移，炎癥難以局限化，易發生腹膜炎。肛門指檢僅有直腸前壁或右側壁觸痛。⑤發熱。疾病初期可能低熱，炎癥加劇會出現持續高熱。

3.2 診斷要點

妊娠期急性闌尾炎是一種比較常見的現象，一般孕期的婦女發生急腹癥多數都為闌尾疾病。尤其是處于妊娠中期，患者子宮增大的比較迅速，增大的子宮將盲腸和闌尾推擠向右上腹移位，使血液運輸出現障礙，腸蠕動減慢，糞便積存。腹壁被抬高，炎癥闌尾刺激不到壁層腹膜，所以壓痛、反跳痛和肌緊張均不明顯；大網膜難以包裹有炎癥的闌尾，腹膜炎不易被局限而容易在腹腔內擴散。炎癥一旦擴散就可直接刺激子宮，引起子宮收縮造成流產或者早產，另一方面細菌產生毒素可以通過血液的傳播影響胎兒，使胎兒缺氧致死。此外孕婦的盆腔器官充血，這種條件使闌尾炎迅速發展，很大程度的提高了闌尾的穿孔和壞死率。生理狀態下糖皮質激素會在妊娠期分泌增多，從而使孕婦的免疫機制受到抑制，促進了炎癥的發展。對于臨床醫生來說最頭痛就是急性闌尾炎發生在妊娠的后期，由于腹部的隆起，造成肌緊張不典型和腹部壓痛點不明顯，更容易誤診。對于這個棘手的疾病應盡早的診斷治療，但是如何正確的診斷？為此總結出以下幾點：①妊娠早期的反應與妊娠期急性闌尾炎的惡心、嘔吐等癥狀及為相似。不過妊娠期急性闌尾炎所出現的惡心、嘔吐會伴有不同程度的腹痛，而妊娠早期的反應一般都是在早晨起床空腹時惡心、嘔吐、并且沒有腹痛。②對于右側腹部疼痛的患者應進行體格檢查、B超檢查和血尿淀粉酶的檢查，以便區分出肝膽疾病和胰腺疾病。③診斷妊娠期急性闌尾炎的關鍵所在仍是局部壓痛、反跳痛、發熱和轉移性右下腹疼痛。但是隨著子宮的逐漸增大，闌尾的壓痛點也會隨著慢慢上移。④中晚期妊娠時，孕婦采取左側臥位腹痛會減輕，因為局部壓痛已經轉移到右側部或者腰部，可是在其后部壓痛會增加顯著。⑤對于懷疑癥狀極像妊娠期急性闌尾炎的患者，應詳細的詢問病史盡早診治。

3.3 術中注意事項

在妊娠期闌尾炎手術治療過程中的整個操作過程都要細心輕柔，以減少術后患者的早產、流產或死胎。該院調查的48例手術患者中無一例早產、流產或死胎，可見該院醫生認真負責。此外主刀醫生站在手術臺的左側更方便操作，這樣可使手術過程中很大程度的減少對孕婦子宮的牽拉刺激。術后選用毒副作用小的廣譜抗生素，以免對胎兒的生長發育造成不良因素或者導致畸形。術后要按時的注意患者的產科情況，因為外科手術或多或少都會對孕婦造成一定的損傷，要定時監測胎心音和胎動，一旦發現有異常時要馬上請婦產科醫生會診處理。最后要做好患者的思想工作，很多醫院都會忽略這一點，然而不良的心理情況往往會造成傷的愈合緩慢、感染等一系列的癥狀，更嚴重者孕婦的情緒會導致胎兒的異常。

4 結論

綜上，妊娠期急性闌尾炎的成功治療在于早診斷和及時正確的治療。如果患者的癥狀、體征不明顯、不典型，診斷困難時，應該及時采取一系列進一步的檢查。同時請婦產科、普外科的醫生會診，減少或避免誤診。確診后再加上嚴格的注意術前、術中、術后的保胎治療、正確用藥，就能夠完全的治愈妊娠期急性闌尾炎。

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