腎臟原始神經外胚層瘤2例臨床分析

余萬鈞

上海市普陀區中心醫院（上海中醫藥大學附屬普陀醫院）泌尿外科,上海 200062

原始神經外胚層瘤(Primitive Neuroectodermal Tumors，PNET)是由中樞和交感神經系統外的原始神經上皮衍生而來的高度惡性腫瘤，可發生于中樞神經系統以及骨、軟組織等周圍器官，但原發于泌尿生殖系統的PNET極為少見。分析該院2005年1月—2012年4月期間收治的2例腎臟PNET患者的臨床資料，現對其臨床資料進行回顧性分析，探討其臨床特點、治療及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例1：女性，46歲，腰背酸痛史5年，檢查發現右腎區巨大占位。腹部CT提示：右肝腎間隙占位性病變，大小約20 cm×12 cm。

病例2：男性，38歲，體檢發現右腎腫瘤，無自覺不適。腹部CT提示：右腎中部腫瘤，大小約4 cm×4 cm。

1.2 治療

病例1：行開放右腎腫瘤切除術，術中發現肝腎間隙巨大腫塊，右腎中上極被腫瘤占據，形態不規則，表面血管豐富。肝臟被腫瘤推向上方，受壓明顯。腫瘤與肝臟右前葉、后葉下緣、十二指腸降段等組織粘連嚴重，無分界。腫瘤包裹腎動脈、腎靜脈、下腔靜脈、腹主動脈等大血管，游離困難。術中改行減瘤術，切除右腎及下腔靜脈右側腫瘤。手術時間：300 min，術中出血約1 000 mL。病理結果：右腎原始神經外胚層瘤。術后進一步治療：患者及家屬拒絕放療、化療，要求嘗試分子靶向治療，給予索拉非尼共治療4個月。

病例2：行腹腔鏡下右腎腫瘤根治術，術中按照標準腎腫瘤根治范圍切除右腎及腫瘤，術中未發現腫瘤累及周圍組織、器官。手術時間115 min，術中出血約20 mL。病理結果：右腎原始神經外胚層瘤。術后進一治療：異環磷酰胺+長春新堿+順鉑方案治療4個周期，未行放療。

1.3 隨訪

2例患者均在泌尿外科門診接受隨訪，隨訪時檢查血常規、肝腎功能、腹部 CT、胸部CT、頭顱CT、同位素全身骨掃描等。隨訪截止日期：2012年4月30日。

2 結果

病例1：術后至今存活17個月。術后3個月復查腹部CT提示：右側腹膜后腫瘤，大小約5 cm×4 cm，胸部CT、頭顱CT、同位素全身骨掃描均未見腫瘤轉移。術后15個月復查腹部CT提示：右側腹膜后腫瘤，大小約8 cm×6 cm，胸部 CT、頭顱CT、同位素全身骨掃描均未見腫瘤轉移。

病例2：術后至今存活5個月。術后3個月復查腹部CT檢查提示：右腎切除術后未見復發。胸部CT、頭顱CT、同位素全身骨掃描均未見腫瘤轉移。

3 討論

PNET的概念最早由Hart and Earle提出，指一類具有神經外胚層特征的小圓細胞腫瘤，分為中樞型和外周型。外周型PNET的細胞遺傳學病因是染色體易位導致的EWS基因和ETS轉錄因子家族發生的融合，約有85%的病例發生的易位是t(11；12）(q24；q12)，發生了EWS基因和FLI-1基因間的框內融合。另外10%～15%病例發生了t(21;22)(q22;q12)易位，發生了EWS基因和ERG基因間的框內融合，但是在中樞型PNET中卻并未發現上述染色體易位現象。

PNET可發生于各年齡段，男性多見，發病部位分布廣泛，以骨和軟組織多見，主要發生于四肢、軀干和脊柱旁，較少發生于子宮、腎臟等實質臟器。PNET惡性程度高，患者預后較差，林劍揚等人對19例外周性原始神經外胚層瘤患者的臨床報告表明：1年生存率為50%，2年生存率為34%，3年生存率為28%，全組病例中位生存期為19個月，有患者在初診時即出現遠處轉移，最常見的轉移部位是肺和骨，也可轉移至肝、腦等部位。

PTEN的治療。目前文獻報道及推薦的治療方法包括手術切除病灶、化療和放療等。手術（包括姑息性減瘤術）的重要意義在于可以獲取臨床病理，并能夠減少腫瘤體積，為化療、放療等創造機會。研究同時發現手術切除病灶聯合放療的治療效果優于單獨放療。目前尚沒有標準的化療方案，多數腫瘤中心均在采用Ewing肉瘤或軟組織肉瘤的化療方案，主要使用以蒽環類藥物和烷化劑為基礎的聯合方案。Krasin MJ等使用異環磷酰胺+依托泊苷，聯合長春新堿、多柔比星、環磷酰胺進行化療能夠明顯延長患者生存期。 Moschovi等報道了13例pPNET患者術前接受了5～6周期長春新堿、順鉑、環磷酰胺、阿霉素的化療，術后接受12周期長春新堿、環磷酰胺和更生霉素的化療，在隨后的2年隨訪中無病人局部復發或遠處轉移，表明術前新輔助化療結合術后化療可以改善患者的預后。

腎臟PTEN的報告病例較少，治療經驗有限。Kenji Ohgaki等報道了1例腎臟PTEN病例的治療過程，該患者在行腎切除術后6個月發生了肝臟多發轉移，予低劑量化療后，肝臟轉移灶明顯減少并縮小。同時Wada Y等人發現如不進行有效的術后化療，幾乎所有腎PTEN患者在腎切除后都出現復發。結合其他部位、器官的PTEN的治療經驗，可以認為：盡量切除腫瘤病灶，輔助化療、放療，可能會減少腫瘤的復發、轉移，并延長患者生存期。

索拉非尼可用于治療晚期腎臟透明細胞癌，由于腎臟PTEN極其少見，目前尚無證據及臨床試驗證實索拉非尼治療腎臟PTEN的效果。病例1的治療中嘗試使用了索拉非尼作為后續治療，隨訪17個月后復查表明殘余腫瘤生長較慢，并且未出現遠處轉移，但該發現仍不足以證實索拉非尼治療PTEN的有效性，尚需進一步隨訪及大規模臨床研究的支持。

綜上所述，腎臟PTEN的發病率極低，文獻報道的預后不佳。目前推薦手術切除聯合放療、化療的綜合治療。隨著新型化療方案、生物治療藥物及分子靶向治療藥物的出現，有望進一步提高治療效果。

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