損傷控制骨科在骨科損傷患者70例中的應用

齊曉軍

煙臺毓璜頂醫院，山東煙臺 264000

損傷控制的理念注重患者的生命救治和病理生理性的控制[1]，對嚴重創傷病人一定進行確定性手術的理念進行了變革。損傷控制骨科(DCO)的理念，形成于20世紀90年代，其宗旨在于早期快速的骨折處理，待患者情況穩定后再進行二次確定性的治療。該研究選取該院骨科2008年5月—2011年5月采用DCO原則進行治療的70例患者的資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究70例患者為該院骨科收治，男45例，女25例，患者年齡22～51歲，平均年齡33.5歲。其中45例交通事故傷，13例跌落傷，6例打擊傷，6例壓砸傷。損傷所致48例開放性骨折，22例閉合性骨折?；颊吖钦鄄课唬?7例骨盆處多發傷，23例股骨處多發傷。

1.2 損傷評分

70例患者術前均進行損傷評分[2]，其中損傷程度(ISS)評分為24～45分，平均分為 31.5分；炎性反應（SIRS）評分為 1～4分，平均為2.83分；格拉斯哥昏迷（GCS）評分為3～15分，平均為10.5分。

1.3 治療方法

根據損傷控制骨科(DCO)的治療理論把治療方案分為3個過程。第1階段：早期快速的骨折處理。對患者的骨折進行早期的固定處理，防止大出血危及患者的生命，對于骨盆損傷的患者采用骨盆支架進行治療。該組47例骨盆處損傷出血，早期處理時均行髂動脈斷血術，14例患者骨盆處臟器有損傷，有9例膀胱損傷早期進行支架固定。對于合并腹部外傷的患者進行早期的對癥治療。第2階段：調整患者治療狀態。對患者所處情況進行優化治療，保持患者體溫、體內酸堿及電解質的穩定[3]，注意觀察防止術后常見并發癥的發生。第3階段：確定性治療。在患者的情況穩定后，對患者情況進行明確，根據患者的實際情況確定手術治療方案和內固定方法。

患者在第2階段的治療后，所處生理情況得到很大改善，需進行確定性的手術治療。對于骨盆損傷的患者進行弧形鋼板內固定術，13例恥骨聯合分離通過鋼板內固定，7例骼骨翼粉碎性骨折通過弧形鋼板進行內固定。股骨損傷的患者，9例通過交鎖髓內釘盡心固定，5例通過動力髖進行固定，3例通過動力踝進行固定。

1.4 治療中的關節點控

1.4.1 合理使用外固定架 當患者出現骨折損傷時，長時間的手術治療會使人體的應激反應發生變化，產生額外的生理性的應激。通過使用外固定架可使這種反應的發生降到最低，這在一定程度上合理解決了既要控制患者的病情又要照顧到患者的生理感受之間的矛盾[4]，但在固定架的使用上應注意防止感染的發生。

1.4.2 二次手術的選擇 對于患者二次手術治療時間的選擇，現階段無明確的臨床標準，筆者建議在患者進行外固定后應及時的進行髓內釘固定術。

1.4.3 固定術的選擇 在患者接受固定治療時，早期固定重點在于及時，不必嚴格苛求骨折的準確復位[5]，但對于有開放性創傷的患者應嚴格注意清創，防止感染的發生。后期進行手術治療時，考慮到患者機體的功能仍在恢復過程中，臨床上建議使用微創手術進行固定，減少對手術對患者的損傷，使患者早日恢復健康。

2 結果

該研究中患者死亡率為14.3%（10/70），急性呼吸窘迫綜合征1例，失血過多死亡9例。其余患者通過3～13個月的隨訪，患者恢復良好，骨折愈合時間為4～12個月，未出現其他并發癥。

3 討論

現階段，多發性的創傷越來越多，患者在受到致病創傷的同時，身體結構上大都有骨折。怎樣去改善患者的狀況，降低患者的死亡率成為每一個創傷骨科醫生需要面對的問題。多發外傷的患者多數生理狀態不佳，若在此時進行超負荷的手術治療，這對患者的生命構成了嚴重的威脅，及時能順利通過早期手術，在術后并發癥的處理上也將面對重重困難。此時，DCO理念的提出和應用，合理解決了這一問題，對于提高骨科損傷患者的診治水平發揮了重要的作用。其提倡分階段的治療過程，通過醫療方法來控制患者在圍手術期的并發癥問題，從而減少患者受到的生理傷害，達到提高患者生存率的目的[6]。DCO理論的應用減少了不正確的治療方式帶來的嚴重后果，對于患者來說，減少了炎癥反應期的生理性應激變化，外固定架及微創固定術的應用較少了患者受到的損傷，在臨床實踐上取得了很好的效果。

在DCO治療過程中，不僅需要完善的醫療設備，更需要一個合理搭配、相互配合的團隊，這要求創傷骨科的醫療人員提高業務能力，增強對DCO過程的認識、機體臟器的功能水平及并發癥的防治等，通過適當的ICU支持后，在進行合理的手術治療。

該組70例多發性外傷患者，在早期診斷時，由于患者損傷程度較為嚴重，因此可以通過體征及胸腹穿刺做出早期判斷，再視患者的情況進行針對性治療。死亡病例上，早期患者死亡為骨盆骨折導致出血過多，后期死亡原因為感染導致機體多器官功能不全。因此，對于骨盆損傷的患者早期應注意控制出血。

綜上所述，DCO的治療方法優化了診斷和治療環節，提高了患者的傷后生存率。相信隨著醫療技術的不斷發展，DCO將會發揮更加重要的作用。

[1]Craig S Robins，Hans-Christopher ，Alan L Jones，et al．Damage control orthopedics：evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopedics trauma[J]．Journal of Bone and Joint Surgery，2005，87(2)：434．

[2]徐建杰，潘志軍，鄭強．骨科損傷控制[J]．中華創傷雜志，2006，22(10)：796-797．

[3]Asensio JA，Petrone P,Roldan G，et al．Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome in the management of posttraumatic open abdomen[J].Arch Surg，2004，139(2)：209-215.

[4]王雷，蔣電明．損傷控制骨科的理論與實踐[J]．創傷外科雜志，2006，8(6)：561-564．

[5]吳雪暉，羅飛，謝肇，等．應用損害控制策略治療下肢多發性骨折[J]．創傷外科雜志，2009，11(6)：507-511．

[6]楊洪昌，陳仲，吳兆樣，等．損傷控制性手術在多發骨折為主的嚴重多發傷中的應用[J]．創傷外科雜志，2009，11(6)：515-517．