醫院門診處方點評與分析

毛素芳

隆昌縣人民醫院藥劑科，四川內江 642150

處方為有注冊的執業醫師和執業助理醫師通過診療活動中為患者開具的由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員調配、審核、核對，同時作為患者用藥憑證的醫療文書[1]?！短幏焦芾磙k法》第四十四條明確規定：醫療機構應當建立處方點評制度，對處方的不合理用藥現象進行分析和評價，發現存在和潛在的問題，采取改進措施，以期達到提高合理用藥的目的。現對該院2010年6月—2011年12月門診處方點評情況分析報道如下。

1 臨床資料

對該院的門診處方3 960張進行統計分析。將不合理處方按不規范處方、不適宜處方及超常處方3種類型進行分類和分析。

2 結果

抽取的3 960處方中，抗菌藥物使用率為37.2%，注射劑使用率為14.8%。不合格處方642張，占抽查處方總數的16.2%。其中臨床診斷不規范147張，占22.9%，未注明日期的處方修改18張，占2.8%，聯合用藥不適宜104張，占16.2%，選藥不適宜與診斷和用藥不符134張，占20.9%，無指征使用抗菌藥物197張，占30.7%，重復給藥69張，占10.7%，溶媒和濃度不當15張，占2.3%。有些處方存在2種以上不規范或錯誤情況。

3 分析

3.1 不規范處方

3.1.1 處方修改未簽名并注明修改日期 《處方管理辦法》第十八條規定“處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過3 d”。因為門診就診患者較多，平均每例患者就診時間約是2 min，醫師不可以堅持在涂改處簽名并標明修改日期，“保證處方時效性”的目的不能達到[2]。這都為門診處方常見的問題。

3.1.2 無指征使用抗菌藥物 如診斷“胃炎”，使用阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮，但沒有HP陽性的診斷，又如普通皮下出血患者使用阿莫西林克拉維酸靜脈滴注等。醫患雙方因為認識上的錯誤，盲目的要求使用抗菌藥物，這樣不但增加了醫療資源的浪費，而且也增加細菌耐藥性和藥物不良反應。

3.2 不適宜處方

3.2.1 適應證不適宜 這是該院門診處方中多見的問題。如診斷“眩暈”使用雷貝拉唑腸溶片，診斷“高血壓”使用云南白藥散、復方偽麻黃堿膠囊，開具的藥品與診斷無直接關系，故診斷與用藥不相符合。

3.2.2 用法用量不適宜 青霉素類和頭孢菌素類藥物屬時間依賴性抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于細菌暴露在有效濃度中的時間，1個給藥間隔期期間內超過MIC的時間必須＞40%～50%方可達到良好的殺菌效果[3]，所以原則上應采用1 d劑量分次給予的方式。通過抽查發現門診處方大都1次/d給藥，即1次給予l d總用藥量。這樣單次藥物劑量就偏大，會增加藥物不良反應。這主要是因患兒家長不愿意接受1 d多次給藥。實際上，醫師在開具處方時仍然可以開具一次靜脈用量，同時開具口服抗菌藥物處方，交代患者在適宜時間口服藥物，補充體內抗菌藥物，以保證細菌在有效藥物濃度中的暴露時間，提高療效。

3.2.3 聯合用藥不適宜（抗菌藥物的聯合使用不合理）抗菌藥物的聯合使用不合理是門診處方中常見的問題。如診斷“腸炎”選用左氧氟沙星、妥舒沙星、甲硝唑。左氧氟沙星與妥舒沙星系同類藥物，抗菌譜相同，兩者合用不僅不能提高療效，反而會增加不良反應的發生。再聯合甲硝唑就更沒有必要了。

3.2.4 重復給藥 診斷“上呼吸道感染、咳痰”給予溴己新和氨溴索。溴己新為氨溴索的前體藥物，在體內代謝為氨溴索而發揮藥理作用，只用其中一種即可。再如診斷“慢性阻塞性肺疾病”同時給予氨茶堿或多索茶堿聯合使用茶堿緩釋片。氨茶堿、多索茶堿及茶堿緩釋片3者在體內均為同種成分發揮作用，因此，依據說明書推薦的劑量使用時只用其中一種藥物就可以了。

3.2.5 溶媒與濃度控制不當 在臨床用藥中，溶媒有著橋梁的作用，藥物本身理化性質以及患者病情狀況決定溶媒選擇主要取決。合理的藥物配制才能達到目標治療效果，否則會引起治療無效或產生不良反應。比如處方為“注射用青霉素320萬U+0.9%氯化鈉注射液500 mL配制”。青霉素遇水易水解，一般要求在1 h內輸注完，以免引起β-內酰胺環開環水解，導致不良反應發生。因此，溶媒體積一般選擇50～100 mL配制。同時由于溶媒體積太大，藥物濃度大大降低，也會引起療效降低。又如處方為“克林霉素1.2 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL配制”。克林霉素靜脈輸注常可引起靜脈炎、穿刺部位疼痛，因此說明書要求1.2 g克林霉素至少要用250 mL液體配制，以減輕局部刺激癥狀。

3.3 超常處方

無適應證用藥：如診斷“上呼吸道感染”開具頭孢克肟、甲硝唑、妥舒沙星等。上呼吸道感染多為病毒所引起，不需用抗菌藥物，繼發細菌性感染可能出現在少數患者上，多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等，可采用青霉素類或第1、2代頭孢菌素類抗生素治療[4]。頭孢克肟作為第3代頭孢菌素類抗菌藥物，多用于G-菌引起的感染，妥舒沙星為喹諾酮類，可用于G+、G-菌引起的感染，而甲硝唑主要用于厭氧菌感染。這樣不合理選藥不僅在經濟上造成浪費，也容易產生耐藥菌株。

4 討論

通過以上分析，該院門診處方存在諸多問題。因此，臨床醫生要加強藥學知識的學習，醫院也應定期組織合理用藥的培訓。對新進藥品要向臨床醫生進行正確使用的指導和宣傳。醫院還應加強臨床藥師隊伍的建設和作用的發揮，使臨床藥師積極參與到臨床實踐工作，同臨床醫生一起制定合理有效的治療方案，使臨床藥師擔負起保障合理用藥和用藥安全的責任。對門診患者的合理用藥教育，醫院可建立合理用藥的臨床藥師門診，這不僅可彌補臨床醫生在合理用藥方面對患者的教育，同時也加強了門診患者對合理用藥的意識，強化了廣大患者對合理用藥的觀念，這對普及全民安全用藥是非常重要的。

醫師和藥師共同承擔著合理用藥的重要職責，醫師和藥師之間需多溝通，相互學習，提高醫院合理用藥水平，降低患者的治療風險和醫療支出。

[1]中華人民共和國衛生部第53號令：《處方管理辦法》

[2]黃秀純，吳雪榮．門診處方點評與不合格處方分析[J]．醫藥導報，2009,28(7):961.

[3]范義風．該院門診常見不合理用藥處方分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2008,8(4):310.

[4]沈小明，王衛平．兒科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008:261-263.