磁共振血管成像和彌散加權成像對基底動脈血栓形成早期診斷和預后判斷價值

姜 宇 徐春華 姜平舟

揚州大學醫學院附屬揚州洪泉醫院神經內科，江蘇揚州 225200

基底動脈血栓形成在急性缺血性腦血管疾病中雖然發病率低，但預后極差，常規抗凝、降纖治療而沒有血管再通患者的病死率高達85%～95%[1]，成功地進行動脈內溶栓后基底動脈再通患者的死亡率降至約39%[2]，因此早期診斷對治療和預后判斷價值極大。隨著影像學技術的發展，尤其是磁共振（MagneticResonanceImaging，MRI）檢查作為缺血性腦血管病患者的無創傷性常規檢查，為了探討對基底動脈血栓形成的早期診斷和預后判斷價值。現對該院神經內科2006年10月—2012年3月收治的基底動脈血栓形成患者采用磁共振血管成像和彌散加權成像進行早期診斷和預后判斷的價值進行分析，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院神經內科診治的基底動脈血栓形成病例，共14例，其中男 11例，女 3例，年齡 44～78歲，平均年齡（64.57±3.46）歲，均符合第4屆腦血管病會議擬定的動脈粥樣硬化血栓性腦梗死診斷要點，其中伴有高血壓13例，糖尿病8例，高脂血癥4例，冠心病伴有或不伴有房顫7例，急性前間壁心肌梗塞1例。

1.2 臨床資料

所有患者入院時間從發病后1～72h，臨床表現為眩暈13例，嘔吐9例，眼球運動障礙7例，假性球麻痹7例，四肢癱瘓11例，意識障礙者9例，呼吸功能障礙7例。7例患者發病入院時癥狀最嚴重，隨后有或沒有癥狀改善及波動；4例患者表現為入院后神經功能進行性惡化，病程中沒有暫歇的癥狀改善；3例患者入院后癥狀呈波動性，神經功能交替性改善和惡化，且沒有完全康復。上述患者中12例接受東菱克栓酶或降纖酶降纖治療，5例接受低分子肝素或口服華法林抗凝治療。回顧分析病例中生活恢復完全自理2例，生活可部分自理3例，出院時生活不能自理3例，死亡或放棄治療后隨訪死亡6例，平均住院（9.0±4.6）d。

1.3 檢查方法

收集病例患者均在發病后24h內接受GESignal1.5T超導型磁共振成像進行MRA、DWI、T1和T2加權成像序列檢查；首次MRI檢查24h內接受顱內血管CTA檢查，且結果與MRA結果基本一致；9例患者于發病后2周內進行了磁共振MRA復查。

2 結果

2.1 MRA表現

幾乎所有患者的首次MRA成像基底動脈均不顯影（僅1例基底動脈瘤性擴張伴混雜密度異常信號），并且常伴有大腦后動脈、椎動脈不顯影或纖細。其中伴有兩側大腦后動脈不顯影或纖細5例，單側病變1例；兩側椎動脈不顯影1例，一側椎動脈纖細1例；還包括兩側小腦前下、后下動脈不顯影1例。8例MRA復查的病歷中7例顯示基底動脈明顯纖細，提示雖部分再通，但重度狹窄。

2.2 DWI表現

12例患者DWI成像均可見高信號急性病灶，且其與非急性梗死灶分界清晰。高信號急性病灶通常分布于所有確切的后循環供血范圍（包括延髓、橋腦、中腦、小腦、丘腦及枕葉），少數病例波及半卵圓中心、額葉底部以及胼胝體等通常認為的頸內動脈系統供血范圍。14例患者均有多個病灶存在，呈散在斑片樣分布，邊緣多不規則，其中5例還包括無數個很細小的急性腔隙型梗死病灶。14例患者DWI上顯示的梗死范圍、部位以及病灶數目的變異較大，其中病灶數目通常為1～7個，平均數為（4.00 ±1.16）個。

2.3 T2加權成像表現

多數患者（13例）在T2加權成像上均可顯示高信號，且高信號梗死病灶邊緣模糊，常常難以與正常組織區別；部分患者在DWI上可見清晰高信號急性梗死病灶，而在T2加權成像上不顯影，檢查時間距發病時間較短者尤其多見。14例中3例T2未顯影（發病<3h），4例T2顯影數目低于DWI顯影數目，僅有7例T2顯影病灶數目與范圍與DWI基本一致，且6例均為發病36～72h患者。該研究回顧分析還發現部分T2加權成像上可表現為基底動脈流空現象消失。

2.4 T1加權成像表現

T1加權成像面積與T2加權成像上病灶面積大致相等，但病灶邊緣較模糊，部分病例需在相對應部位的DWI、T2加權成像幫助下才能識別。

3 討論

基底動脈血栓形成的臨床起病可以始于短暫的非特異性前驅癥狀，也可以呈現一個突然的，波動性的或逐漸進展的多面性臨床癥候群，包括四肢癱，延髓癥狀和視覺系統障礙，共濟失調等。復雜的臨床表現給臨床確定診斷提出了挑戰，因此顱內血管的影像學檢查常常是需要的。

該課題回顧分析發現：MRA對較大血管的狹窄、閉塞或動脈瘤性擴張具有較高的敏感性，對發現基底動脈的狹窄、閉塞或動脈瘤有較大幫助。然而，MRA對較細小分支血管顯影效果不佳，能夠更為精確顯影的數字減影血管造影 （DigitalSubtractionangiography，DSA）仍然是血管狹窄、閉塞以及動脈瘤等血管疾病診斷的金標準。然而，DSA檢查由于有創性的缺點不易被患者接受而限制了其在臨床診斷中的應用，且DSA對后循環的小動脈顯影效果也欠佳。有研究表明，MRA能夠發現癥狀尚不嚴重的后循環缺血患者的早期血管改變[3]，加上其操作簡單，耗時相對較少，有無創的優點，使其成為一種相當有價值，且被患者易于接受的后循環血管病變檢查方法。運用MRA技術診斷后循環缺血性腦血管病時也應認識到這項技術的不足之處，MRA在鑒別診斷椎基動脈閉塞的敏感性和特異性上雖然有諸多優勢，但其會高估血管狹窄程度。MRA可能難以識別血管是重度狹窄還是完全血管閉塞，仍需進一步做DSA檢查予以鑒別診斷。這是因為MRA的血管圖像是一種血液流量相關性現象，明顯血流不足的重度狹窄很可能導致血管顯影不良。還應考慮患者檢查時的配合程度，MRA序列掃描時因患者的煩躁、頭部轉動也會影像圖像采集質量，影像中小動脈顯影效果，必要時反復MRA檢查以便獲得理想的影像資料。

該研究采用頭顱CT血管成像（CTA）作為基底動脈閉塞、狹窄的診斷標準比較客觀且接近基底動脈閉塞、狹窄病變的事實。目前國內研究表明，DSA作為腦動脈狹窄的金標準時，頭顱CTA對腦動脈狹窄具有較高的檢出率及準確性，能較真實地反映腦動脈狹窄情況；盡管MRA較CTA高估血管狹窄程度，但臨床上仍將其作為基底動脈狹窄篩選診斷的重要手段。顯然，同時運用頭顱CTA、MRA和DWI檢查有助于基底動脈血栓形成的早期準確診斷和預后判斷[4]；運用灌注CT成像技術可區分后循環腦缺血和梗死，有助于決定進一步的介入干預和治療[5]。

在該研究中DWI對急性期梗死顯示了高度的敏感性，DWI比T2加權成像更早（發病<2h）顯示出早期病灶及其范圍，對基底動脈血栓形成的早期診斷具有重要意義。由于DWI對陳舊性梗死不顯影，當其與T2加權成像聯用能輕易地區分急性和陳舊梗死病灶。有研究表明，DWI更有助于腦干急性梗死的早期診斷，且易于經驗有限的醫師掌握[6]。

該研究中3例DWI顯示急性梗死病灶，T2加權成像未顯影，4例T2加權成像顯影數目低于DWI顯影數目。顯然，T2加權成像在急性梗死病灶的早期診斷方面較之于DWI成像則有明顯不足。然而，T2加權成像對腦白質變性以及腦萎縮檢出能力遠高于DWI。T2加權成像顯示部分基底動脈內血栓形成患者基底動脈內流空現象消失，甚至基底動脈內出現高信號影提示血栓形成。因此，T2加權成像聯合DWI檢查有助于全面了解腦部病變情況。

MRI影像學（包括DWI，T1和T2序列）顯示的與臨床表現相關的急性病灶結果和MRA檢查的血管評估對預后判斷具有一定的價值。該研究表明，常規治療（未溶栓）后在3個情況下可能有良好的預后：①患者年輕；②有限的卒中嚴重性；③呈現波動性癥狀或發病開始即癥狀最嚴重。最初的卒中嚴重程度可能是血管閉塞時側枝循環質量的晴雨表，且神經功能進行性惡化可能代表側支循環代償不足或動脈內血栓量的增加[7]。

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