肩后入路手術治療肩胛骨骨折的臨床療效評價

陳 勝 謝海明

江蘇盛澤醫院骨科，江蘇吳江 215200

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組肩胛骨骨折22例，男性17例，女性5例；年齡19～55歲，平均年齡34.8歲。骨折類型：肩胛盂骨折8例，肩胛頸骨折6例，肩胛體骨折6例，復雜型肩胛骨骨折2例。合并損傷：腋神經損傷1例，肋骨骨折3例，鎖骨骨折2例，肺挫傷1例。致傷原因：交通事故傷9例，墜落傷8例，暴力打擊傷3例，礦難傷2例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理 將患者收治入院，處理緊急合并癥后對患肢進行制動，防止二次傷害加重病情。常規全身檢查，并拍攝胸部，肩胛部的X線平片和（或）CT，以助于全面準確的了解病情做出正確診斷。術前檢查患者皮膚有無損傷以預防感染，觀察生命體征變化情況，行手術切開復位需要等待患者的病情平穩后才能進行。1.2.2手術方法 肩胛骨骨折骨治療方法采用肩胛骨后方手術入路，病人全麻生效后，取側臥位或俯臥位，外露患側肩部和臂部，切口從肩峰稍內側開始，到肩胛骨內側緣，再沿肩胛骨內側緣直達肩胛骨下角作一弧形切口。于肩胛岡部分離，直視下切斷三角肌后部部分纖維，沿岡下肌與小圓肌間隙進入，或沿內側緣及肩胛岡切開岡下肌，即可顯露肩峰、肩胛岡、肩胛體，肩胛頸及關節盂后部，術中注意保護肩胛上神經，血管及三邊孔、四邊孔內容物。骨折復位后用重建鋼扳、l／3管形鋼板內固定.對于合并鎖骨骨折肩鎖關節脫位等SSSC損傷的患者先于前方切口進行固定鎖骨骨折及肩鎖關節脫位，術后懸吊患肢3周。

1.2.3 術后處理及康復訓練 術后根據患者的不同病情，給予患肢屈曲位和患肢伸直外展位兩種不同的體位，采取伸直外展體位的患者在固定患肢過程中應注意觀察患肢的指端皮膚的顏色、溫度以及運動情況。術后合理應用抗生素進行抗感染治療。術后指導患者進行相應的肩關節功能訓練，術后3d內指導患者進行簡單的手指屈伸、腕關節屈伸以及握拳運動，每個動作各由首次運動5次并逐漸增加次數；術后1周內加強對肌肉組織的鍛煉及復合每日進行3次練習，每次進行15～20次肩內外擺動；術后2～3周可根據患者的康復情況進行適當的肩關節運動，如旋臂聳肩；術后4～6周可增加患者的被動活動量。

2 結果

由手術醫生對患者進行及時的術后門診隨訪，隨訪平均13個月，骨折愈合時間8～14周。按照Hardegger功能評分：優14例，良5例，可1例，差2例，優良率86.4%。骨折部位恢復情況比較滿意，無并發癥發生。腋神經損傷者經保守藥物治療后獲得良好恢復。

3 討論

3.1 肩胛骨的解破特點

肩胛骨呈不規則的三角形，內側緣長而薄，對向脊柱。外側緣肥厚，對向腋窩。上緣最短，在靠近外側角處，有一彎向前外方的指狀突起，稱喙突。后面有一橫行的骨嵴，稱肩胛岡，岡上、下的淺窩，分別稱為岡上窩和岡下窩。可做上提，下抑，外旋，內旋，外展及內收等6種大幅度運動。肩胛骨因其特殊的解剖位置，其周圍有豐富的肌肉包裹，是多塊肌肉的起始點和附著點，同時有多個血管神經穿過，在手術中大大的增加了難度，骨折移位或手術時極易損傷。部分肩胛骨骨折可以通過保守治療和積極的功能鍛煉取得比較良好的臨床效果，臨床上肩胛岡骨折少見，肩胛頸及盂上1／4骨折均相對穩定，而頸、盂下及外側緣的骨折移位嚴重，常需手術處理。保守治療常多可能遺留較大的功能障礙和外觀畸形，影響美觀，影響工作和生活質量，甚至對病人心理產生不良影響。

3.2 手術入路的選擇

肩胛骨手術入路通常包括前入路、后入路、后上入路、聯合入路等，不同類型的骨折要選擇不同的適合的手術入路。后入路是顯露肩胛骨的盂窩、頸部和體部骨折的最佳手術入路，也便于達到肩胛盂的背側和肩胛骨的外側緣，適用于除單純喙突骨折、肩胛盂前緣骨折等以外的幾乎各種類型的肩胛骨骨折，尤其適用于體部骨折、頸部骨折、肩胛崗骨折以及多部位復雜骨折。肩胛骨后入路無重要血管和神經，顯露方便，操作簡單，可滿意顯露肩胛體、肩胛頸、肩胛孟骨折而行切開復位內固定。本組全部患者均采取后入路手術治療肩胛骨骨折，在暴露骨折面上取得較好的效果，為手術的成功鋪平了道路。

3.3 注意事項

①手術治療前，術者準備完善術中需要的各項資料以及患者的骨折情況。以及患者肩周軟組織的情況，積極預防術后感染及皮掰壞死。②辨清楚岡下肌與小圓肌間隙，不要誤入小圓肌與大圓肌間隙，以免損傷腋神經。③分層縫合、放置引流管，加壓包扎均可減少并發癥的發生。④術后一定要針對患者的具體情況制定詳細的功能指導計劃。

綜上所述，肩后路手術在治療肩胛骨骨折上，具有較好的效果，不僅在保留肩袖上獲得比其他手術好的效果，在患者肩關節的恢復也突顯出它特有的優勢，預后隨訪調查中，患者的肩關節功能恢復取得較好的滿意度。

[1] 楊廣智，常伶文，徐新榮.肩胛骨骨折的手術治療[J].實用骨科雜志，2007，13 (2 )：98.