對我院139例特重型顱腦損傷患者的救治策略及分析

唐朝輝

武岡市人民醫院，湖南邵陽 410011

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組139例，以GCS＜8分為特重型顱腦損傷的診斷標準本組男86例,女53例;年齡1.5～84歲,平均年齡為36歲。患者中有96例車禍傷、23例墜落傷、8例打擊傷,其余2例為其他類型。

1.2 臨床表現

按照GCS分級:56例患者為3至5分,83例患者為6~8分。38例患者瞳孔正常,其余瞳孔異常患者中10例雙側縮小,63例雙側不等大，另有瞳孔散大患者28例。經頭部CT掃描后：共125例患者以頭部腫塊為主：腦外腫塊中有38例患者為單純硬膜外血腫、10例為硬膜外血腫并發腦組織挫傷、29例患者為單純硬膜下血腫、32例為硬膜下血腫并發腦組織挫傷；僅有16例患者為腦內血腫。此外有12例患者主要為廣泛腦組織挫傷,5例呈現出腦室內出血,2例呈現矢狀竇出血,18例患者多發顱內血腫,有15例彌漫性軸索受損。

1.3 治療

手術治療115例,其中61例行單純進行血腫清除，10例需要擴大翼點入路去大骨瓣減壓,39例患者先進行血腫清除然后擴大翼點入路加去大骨瓣減壓,還有5例行側腦室外引流。其余24例患者進行非手術治療，均在早期采用亞低溫療法,防止腦水腫,預防并發癥。139例均應用營養神經藥物及擴張血管藥物,給予高壓氧、針灸康復及中藥治療等。入院24h后行氣管插管或氣管切開71例。

1.4 結果

本組存活103例。發生并發癥84例,肺部感染26例,應激性潰瘍37例,重度水、電解質紊亂17例。治療結果按照格拉斯哥結果分級（GOS）,恢復良好63例(61.18%),中殘31例(30.09%),重殘9例(8.73%),死亡36例(25.89%),其中5例患者家屬放棄治療。其中死亡原因主要是腦疝晚期腦干功能衰竭，肺部感染呼吸及多器官功能衰竭等。

2 討論

重型顱腦損傷患者,急救時有效治療時間的長短盡快手術，可提高患者的預后情況。本組患者從急診室至入院時間為20～30min。搶救流程如下:入急診室先進行快速查體，進行急診CT。同時建立靜脈通道，以20%濃度甘露醇溶液250mL快速靜脈滴注,對于病情需要者立即行氣管插管以保持呼吸道通暢，及時進行術前準備行手術治療患者手術，應盡早安排手術以去除血腫等。

術后腦血循環通路恢復，會進一步導致腦組織水腫和顱內壓升高，術后進展性血腫從另一角度致顱內壓增高[3]。應首先沖洗后，按病情需要將血性腦脊液置換,以治療緊急的腦疝病情，進而降低顱內壓，恢復腦動脈供血和恢復正常的靜脈回流，最終中止腦腫脹或腦水腫的惡性循環。急性腦水腫常導致腦膨出，但急性腦水腫常常掩蓋患者對側硬膜外或硬膜下血腫，因此腦膨出患者治療結果不理想時，應該及時進行腦CT復查。

小兒重型顱腦損傷，由于患者顱骨未完全發育，其治療對于手術指征要求嚴格，兒童全身血容量少，保持血容量充足對患兒有重要意義。

GCS在重型顱腦損傷診治中有重要意義，而對瞳孔變化缺乏描述。患者雙側瞳孔散大程度、時長和治療結果,同患者預后有著密切關系。瞳孔散大出現時長＞2h,患者意識就難以恢復,此后無論手術還是其他搶救措施,均難有理想效果。顱腦損傷后瞳孔散大的出現時間越早,往往腦損傷程度越嚴重。本次分析中，28例患者來院就診時間過晚，難以確定瞳孔散大時間。

有報道稱，亞低溫有穩定重型顱腦損傷后腦血液循環功能,有效降低腦血管痙攣的發生率,減輕腦水腫,改善預后。本組24例給予亞低溫治療。對無禁忌證的患者,早期行高壓氧治療,能有效提高血氧含量,促進血管生成和側枝循環建立,緩解腦血管痙攣,清除自由基,減少缺血所致腦細胞凋亡,降低植物生存和病死率。非手術治療治療中，低氧血癥與低血壓是早期影響患者預后的重要因素，尤其是低血壓合并低氧血癥，其死亡率高達58.8%[5]對低氧血癥患者及時的呼吸支持、低血壓患者準確及時的對癥治療，均可利于腦組織供血供氧，防止腦水腫進一步加重。

[1]董宇峰，吳春榮，高麟，等.中重型顱腦損傷合并多發傷診治中的失誤與教訓[J].中國臨床神經外科雜志，2006，11(7)：428.

[2]曾上飛，吳惺，婁曉輝，等.腦室內顱內壓監測在急性重型顱腦損傷中的應用[J].實用醫學雜志，2011，27(10):1844-1845.