加強護理記錄過程管理，減少護患糾紛

吳麗華

長春市婦產醫院，吉林長春 130000

護理記錄是護士在護理過程中對患者病情、生命體征、治療措施等情況的記錄。是患者病歷中的重要組成部分，其不僅能反映出醫院護理醫療質量水平和患者的康復過程，作為教學、科研的基礎資料，還能在發生糾紛時作為重要的舉證資料，完整、細致的護理記錄可作為避免護士承擔法律責任的重要依據[1]。但是由于護理工作的雜亂、繁瑣，護士大量的流失導致護理記錄過于簡單、內容不規范、無連續性等使其質量一直處于較低水平。因此，加強護理記錄法律意識教育，嚴格規范記錄過程質控檢查、合理管理，有效提高護理記錄質量，避免護理糾紛的發生，在提高護理質量中起著重要作用。

1 護理記錄在護理過程中的地位和意義

護理記錄是患者從入院到出院的整個治療康復過程中對其病情變化、醫囑執行情況、護理內容和護理方法作出的最真實、最客觀的記錄，也是反映護士工作能力和責任心，對護理措施進行效果評價，及時調整治療和護理計劃的最重要的參考依據[2]，反映患者的全部醫療護理情況。但由于目前護士編制短缺、緊張，許多年輕護士對護理記錄不重視，導致在實際工作中出現漏記、忘記、描述不符和張冠李戴的現象，導致發生糾紛時處于被動地位。隨著我國法律的不斷健全，《醫療事故處理條例》和《病歷書寫規范》的頒布，對護理記錄的要求越來越高，由于護理記錄的內容繁多，包括患者的一般情況、護理查體、病史、用藥情況、臨時醫囑情況、出院指導情況等，增加了護理工作的程序和負擔。因此，護士必須了解護理記錄的重要性，真實、客觀將有意義的信息記錄下來，不斷提高護士的主觀能動性，做到規范、完整的護理程序，并對記錄中存在的問題進行分析、整改、總結、評價，有效提高記錄的質量監控，減少護患糾紛的發生。

2 護理記錄中存在的問題

2.1 對護理記錄認識不足，缺乏與疾病相關的知識

由于護理工作的特殊性，護士長期緊張、超負荷的工作容易造成他們的負性情緒，從而沒有多余的時間去學習和完善護理記錄，而且有的護士認為護理記錄只是一種形式，患者只要得到實際的護理就行，而忽略了護理記錄的重要性，在對病情進行記錄觀察時，缺乏與疾病相關的知識，沒有突出疾病的特點，導致發生糾紛時成為主要的過錯方，承擔法律責任。

2.2 護理記錄缺乏連續性、貫通性

護士對病情觀察不全面，在交接班時只是重復上一班的護理記錄結果，或漏記出現記錄的中斷，導致護理記錄缺乏連續性和貫通性，不能完整的體現護理的整個過程。特別是在患者搶救、轉科、轉院時，沒有完整的搶救和交接記錄，對患者的治療、檢查、用藥沒有詳細的記錄，直接導致了患者對某一時段的病情突發變化引起的生命危險失去準確的時間和評估，也使護理記錄失去原有的真實性和法律效力。

2.3 護理記錄不全、不完善

由于護理工作的繁重，使護士在執行醫生的臨時醫囑時隨時記錄意識不強，只能機械的完成有關的治療，而忘記對病情、采取的護理措施和護理效果少記和漏記，造成護理記錄不全，表達不完善，給人一種虛假信息記錄的感覺，導致護理糾紛的發生。

2.4 缺乏護理記錄管理，內容簡單無變化

缺乏護理記錄管理，對患者病情相似者，只在護理記錄中體現出相同的因病施護，而沒有體現出因人施護，顯示出護士對護理工作的消極性，業務水平低下，缺乏觀察和創新能力。而且在護理記錄中對患者出院時存在的情況和問題不能及時進行分析、整改，沒有加強護理記錄的管理，引起糾紛和事故的發生。

3 加強護理記錄管理，增強護士意識，減少護患糾紛

3.1 加強護理人員法律意識和各種規范學習，提高自身素質

護理記錄不僅是體現護理質量的重要標準，也是對護士素質和水平做出的重要的衡量指標。加強對護理法律法規和各項制度的學習，鼓勵護士多參加各種形式的學習，強化護理過程中的嚴謹性、規范性，提高自己的道德和文化素質，在思想上認識到護理記錄的重要性，從而提高護理記錄的質量水平。

3.2 實行護理記錄合理化、規范化管理，提高護理記錄質量

合理安排班次和管床責任護士，保證責任護士進行病情觀察、治療、護理等記錄的連續性，全面系統的完整患者的資料。進行交接班時對上一班次護理人員詳細詢問患者情況，特別是危重患者，及時觀察和補充記錄，對每位患者的護理重點進行合理化、規范化記錄管理，充分體現因人施護、因病施護的記錄，有效提高護理記錄質量[3]。

3.3 加強護理業務學習和培訓，加強監督和質控管理

加強對護理記錄業務知識的學習和培訓，使其掌握正確的書寫規范和內容，不定期進行抽查并在護士之間加強監督和質控，及時糾正護理記錄中存在的問題，在患者出院時對病歷進行完整細致的復查，以保證護理記錄的完整性、有效性、真實性和書寫質量，提高護士整體素質和護理質量，減少護患糾紛的發生，促進醫院健康發展。

[1]胡開瓊.增強法律意識 規范護理記錄[J].中國民族民間醫藥雜志，2011,（3）：302.

[2]廖秀梅.加強護理證據管理以減少護患糾紛[J].臨床誤診誤治，2011,7：100-101.

[3]楊彩，馮霞，韋艷，等.提高一般護理記錄內涵質量的管理方法[J].西南國防醫藥，2009,1：143.