中醫藥治療兒童性早熟的研究述評

孫麗英，于秋爽，高微，胡曉陽，陳寶忠，馬育軒

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

1 性早熟的概念及認識

性早熟(Sexual precosity)是指女孩8歲之前，男孩9歲以前出現青春期特征即第二性征的一種內分泌疾病。即乳房增大，月經來潮，陰腋毛生長。Tanner報道，中樞性性早熟(CPP)在一般人群中發生率為0.6%，女孩與男孩之比約為23∶1，其中特發性中樞性性早熟(ICPP)占女孩性早熟的80% ～90%，占男童性早熟的40%［1］。近4年，韓國性早熟兒童翻兩番［2］，而我國兒童性早熟亦呈現逐年遞增的態勢。據近2年的門診量統計，大約比10年前增加了3～4倍。調查顯示，我國兒童性早熟率約為1%，在某些經濟發達的城市約為 3%［3］

陳氏［4］分析251例女童，其中89例為真性性早熟，表現為月經初潮、乳房增大、陰毛發育、骨齡提前;假性性早熟占14例;部分性早熟148例，其中單純乳房早發育占144例。侍學琴［5］通過對86例兒童性早熟臨床特點進行分析，并對性早熟患兒發病因素加以概述，其中真性性早熟17例(19.77%)，以特發性性早熟患兒居多(12例)，男女比例1∶11，假性性早熟患兒19例(22.09%)，部分性性早熟患兒 50例(58.14%)，常吃補品或反季節水果是導致假性或部分性性早熟發病的主要因素。

2 病因及發病機制

中國古代醫學典籍中并無性早熟的明確記載，因此對其病因病機及治療無現成章法可循，早在《素問·上古天真論》記載:“女子七歲，腎氣盛，齒更發長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。……丈夫八歲，腎氣實，發長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。”且中醫理論認為，人體生殖、生長、發育與腎的精氣有密切關系。小兒系純陽之體，“肝常有余，腎常不足”。中醫學認為，性早熟的病變主要在腎、肝兩臟，故在病理上多出現腎的陰陽失衡，相火亢盛，腎水不足，故宜滋陰降火，以滋腎陰、瀉相火立法。

2.1 陰虛火旺 腎藏精，寓元陰元陽，上通于腦，下連沖任二脈而系胞宮，兒童性早熟的病機系因:小兒腎的陰陽不平衡，在致病的因素作用下常為腎氣不足，水不涵木。癥見女孩乳房發育及月經提前來潮;男孩生殖器增大，有陰莖勃起等，提前出現第二特征。

2.2 肝郁化火 肝藏血，主疏泄，或情態抑郁，肝失條達，氣機郁滯。“乳房屬胃，乳絡屬肝”，乳房經絡疏利不暢，阻塞乳絡，乳絡瘀阻。則乳房硬結，則為痛為聚。因肝經繞陰器布脅肋，肝郁化火，耗傷肝腎陰血致相火偏旺，損傷沖任，導致性早熟。

2.3 痰濕凝結 本病多因平素郁悶憂思，致肝氣郁結，氣痰滯結于乳絡，演變為核，多見于沖任不調;或因肝腎俱虛，房勞過度，肝腎虛怯，致使肝虛血燥，加之脾土運化失職，氣郁痰滯，結為乳中結核。

3 中醫藥治療進展

目前，西醫治療兒童性早熟多采用促性腺激素釋放激素擬似物(GnRH)，是目前治療特發性真性性早熟最有效的藥物，如:早孕酮、醋酸寬普龍、達那唑、安體舒通等，還有使用生長激素，以促進身高增長。總的治療目的是阻抑第二性征發育，推遲月經初潮的出現;但對于控制骨骼生長過速無效，不能防止身材矮小，易產生副作用。近年來，運用中醫藥及中西醫結合的方法治療性早熟不僅可以減慢第二特征的發育，而且可以延緩骨骼成熟，防止骨骼過早融合。

3.1 辨證論治

黃蓉［6］等對1981～2010年間性早熟大量文獻進行分析，陰虛火旺型涉及湯劑37首，出現的中藥61味，使用頻數314次，使用頻數從高到低依次為:知母(32)、生地黃(31)、黃柏(28)、龜甲(27)、牡丹皮(23)、澤瀉(21)、夏枯草(19)、玄參(11);肝郁化火型涉及湯劑13首，出現的中藥53味，使用頻數從高到低依次為:柴胡(12)、白芍(9)、當歸(8)、夏枯草(7)、梔子(6)、甘草和黃芩(5);痰濕困脾型涉及湯劑4首，在此不做分析。

3.1.1 滋補腎陰，清瀉相火

滋陰瀉火的中藥，可顯著抑制中樞興奮性氨基酸的釋放，促進抑制性氨基酸遞質NPY及β－內啡肽的釋放，明顯使下丘腦GnRH神經元的功能活動下降，從而使下丘腦GnRH緊張性分泌中心明顯減少。

知柏地黃丸和大補陰丸都是“滋陰降火”名方，但由于熟地補血滋陰，補精益髓過于滋膩，不適合臟腑嬌嫩，稚陰稚陽之體的兒童，故把熟地改為生地效果更佳。彭氏［7］采用生地、玄參、知母、黃柏、丹皮、澤瀉、夏枯草、炙龜板、龍膽草、炒麥芽治療腎水不足，宜滋陰降火的性早熟。蔡德培［8］根據患兒腎陰虛、相火旺的病機，提出用滋補腎陰、清瀉相火的原則治療，癥見怕熱、盜汗口渴，便秘，舌紅少苔，脈細數。中藥多采用生地(清熱滋陰、涼血止血、生津止渴)、炙龜板(滋腎潛陽，益腎健骨，養血補心)、黃柏、知母等。中成藥多以大補陰丸、知柏地黃丸等治療，用熟地、龜板膠、仙靈脾、鹿角膠等益腎填精及中成藥左歸丸、右歸丸等。楊勤［9］探討中醫藥治療兒童性早熟可行性，在臨床上采用滋陰瀉火法治療120例性早熟，用抗早熟一號治療43例真性性早熟兒童，1劑/日，煎湯服，3個月為1個療程，治療1～2個療程，總有效率為58.1%;用抗早熟二號合劑治療77例假性性早熟兒童，用法≤3歲10ml，3 ～5 歲 15ml，≥5 歲 20ml，3次/日，有效率100%。劉孟淵［10］等人將18日BACB/C雌性小鼠50只隨機分為5組，同時建立性早熟模型，分別在上午給藥，模型組給予抑那通和蒸餾水灌胃;高、低劑量組用知柏地黃丸藥液進行干預;對照組采用甲地孕酮灌胃;正常對照組灌注生理鹽水，1次/日，連續7天。結果發現，滋陰降火的知柏地黃丸對抑那通模型有抑制作用。孫青［11］等人采用26日齡SD大鼠36只，研究滋陰瀉火中藥對性早熟模型骨密度的影響。實驗表明，激素水平增高可促進骨骼成長，用滋陰瀉火的方法可抑制雌激素生成，從而達到延緩骨成熟目的。

中藥正健一號合劑具有滋陰潛陽的功能，主治相火偏亢型兒童性早熟由知柏地黃丸加夏枯草湯化裁。治療50例，顯效45例，有效5例，有效率100%，顯效率 95%［12］。

3.1.2 疏肝解郁，清心瀉火

王氏［13］認為肝腎同源，肝主疏泄，乳房乃肝經之分野，若腎陰不足，水不涵木，則易出現肝失疏泄之證，即女孩乳房及內外生殖器發育，月經來潮;伴胸悶不舒或乳房脹痛，心煩易怒。男孩陰莖及睪丸增大，聲音太低，有陰莖勃起。胡紅［14］總結時毓民治療性早熟經驗用方:生地黃、炙龜甲、黃柏、知母、玄參、夏枯草、牡丹皮、龍膽草等，水煎，每劑約60ml，早晚分兩次服用。瀉相火，堅腎陰。張綺娟［15］對許子春40余年臨證治療性早熟的經驗進行總結，以滋陰瀉火為主，同時為避免陰陽失調、化火或脾胃損傷，用藥不宜寒涼或偏于滋膩。方藥:逍遙丸(疏肝健脾)、保和丸(消食導滯)疏達肝胃郁結之氣，清熱散結。少數醫家運用滋陰降火法和疏肝瀉火法相互配合健脾化痰。杜氏［16］在臨床上根據脾胃、肝腎辨證關系加以論證。組方(炙黃芪、生地黃、太子參、茯苓、山茱萸、炒當歸、炒白芍藥、制何首烏、羚羊角)臨床對30例患兒進行治療，效果顯著，并且發現中藥比西藥療效確切。

3.1.3 健脾化痰

患兒大多痰濕體質，脾為生痰之源。治宜疏肝解郁，化痰散結。葉進［17］采用化痰瀉火法為主，輔以行氣散結，滋補腎陰治療性早熟，藥物組成:黃柏、知母、生地、牡丹皮、茯苓、陳皮、半夏、浙貝母、海藻、郁金、夏枯草。此方標本皆治，使痰化氣順，邪熱自退，天癸緩至。每日1劑，水煎取100ml，分2次服。治療組30例中痊愈5例，顯效6例，有效13例，總有效率80%。邢燕如等人［18］治療痰濕蘊脾型性早熟，組方:姜半夏、青皮、陳皮、黃柏、全瓜蔞、荔枝核、茯苓、益智仁各10g，海藻、昆布各15g;因人而異加減藥量，每日1劑，煎湯早晚分2次服，3個月為1個療程。刁本恕［19］教授在臨床上遇見因“雙側乳房發育而伴疼痛3日”的患兒，采用知柏地黃丸合丹梔逍遙散(知母、黃柏、生地、熟地、澤瀉、山藥、山茱萸、丹皮、焦梔子、當歸、白芍、柴胡、茯苓、白術、甘草、薄荷)加減服用2劑癥狀好轉，無疼痛，并叮囑飲食以清淡為主。

3.2 中西醫結合

徐氏［20］在臨床上研究加減知柏地黃丸治療腎陰不足與肝郁化火型性早熟79例，組方知母、黃柏、生地、炙龜板、石斛、澤瀉、茯苓、牡丹皮、牛膝、甘草等，其中59例使用加減知柏地黃丸合劑治療，總有效率為91.5%，20例用加減知柏地黃丸加甲地孕酮聯合治療，發揮兩者各自的優勢，總有效率為90%。說明加減知柏地黃丸單獨應用和與甲地孕酮聯合應用無明顯差異。

白幫富［21］等人查閱文獻，總結性早熟的藥物治療方法:傳統治療藥物多采用達那唑、甲羥孕酮、環丙氯地孕酮、酮康唑、睪內酯等抑制垂體產生性激素。而現代臨床多采用促性腺激素釋放激素擬似劑、生長激素、腎上腺皮質激素等。臨床多采用放射外科技術治療下丘腦、垂體、松果體等部位腫瘤，治療后腫瘤明顯縮小，延緩第二性征。

3.3 復方治療

充分利用中醫藥優勢，強調個體化治療多采用復方制劑。金氏［22］采用加味逍遙散對70例幼女進行觀察，加味逍遙散方組:柴胡、當歸、赤芍、荔枝核、甘草、夏枯草、黃芩、延胡索、皂角刺、生地黃。1個月為1個療程，服藥后體征消失，總有效率為100%。何雯［23］等對治療組25例患兒采用早熟合劑，總有效率84.00%;對照組20例采用昆明中藥廠生產的丹梔逍遙丸，總有效率為60%，說明性早熟合劑可明顯降低激素水平，在臨床上治療性早熟取得良好的療效。

孫春美［24］應用口服知柏地黃丸(河南宛西制藥公司生產)聯合大補陰丸(杭州胡慶余堂生產)治療80例兒童性早熟，知柏地黃丸每次用量8～10粒，大補陰丸每次用量40～50粒，每日2次，2～3個月為1個療程。其中治愈33例，顯效22例，有效率68.75%。其中治療Tanner2期性早熟患兒，臨床上延緩骨齡加速狀態，預期身高得到明顯改善，總有效率為88.9%，對于Tanner3期、4期的性早熟患兒，總有效率僅42.8%，兩者存在顯著性差異。所以對于輕癥患兒中藥療效好，重癥患兒應盡早采用促性腺激素釋放激素類似物治療。

3.4 其他方法

除滋補腎陰、清瀉相火、疏肝解郁、健脾化痰等方法，亦可用清熱涼血法治療兒童性早熟。

劉傳珍［25］總結30余年治療經驗，根據不同病因總結辨證六法:1)溫腎健脾、化痰散結法;2)養血疏肝、活血通絡法;3)滋陰降火、軟堅散結法;4)滋肝補腎、化痰散結法;5)溫腎壯陽、補益命門法;6)行氣化痰、扶正活血法。

黃紅英對中醫藥治療兒童性早熟的幾種方法進行總結:1)對于女童乳房膨大有腫塊、觸痛、月經來潮等多采用清肝散核湯。2)對于已經月經來潮的女童適用先期湯:1劑/日，分兩次飯前溫服。3)女童兩乳發育過早、過大，帶下量多者;男童陰莖勃起，甚至射精等多采用龍膽瀉肝湯。

4 展望

目前，對于性早熟的治療，西醫多采用促性腺激素類似物(GnRH)，可獲得較好的效果，但由于價格昂貴，家長在治療時很難堅持。中藥作為天然藥物，治療兒童性早熟優勢肯定。但目前尚存在一些問題:1)中醫辨證多以陰虛火旺、痰濕凝結、肝郁化火等進行辨證施治，分型標準及療效判定標準難以統一，故中醫辨證分型及療效判定標準應更加具體化，盡量減少人為因素和隨意性。2)從藥品劑型來說，現在主要用的是湯劑，但湯劑口感略差，劑型單一，不適合兒童使用，久服則影響脾胃的功能，導致兒童依從性差，亦不利于新產品的開發等。應根據兒童特點加強劑型改革，研制出有效的方藥和劑型，如丸、散、沖劑、針劑等。3)兒童性早熟應早發現、早診斷、早治療、配合心里教育才有利于兒童健康成長。隨著經濟發展，生活水平提高，人們對該病越來越重視，因此發揮中醫藥治療兒童性早熟的優勢和特色，積極研發保健藥物有助于治療兒童性早熟，將是今后發展目標。

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