腹腔鏡膽囊切除術膽囊血管出血的預防及處理

龔德真

榮縣計劃生育服務站，四川榮縣 643100

腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）是膽道外科常用的手術，分為順行性（由膽囊管開始）切除和逆行性（由膽囊底部開始）切除兩種。傳統的開腹膽囊切除術存在針對性差[1]、創傷大、傷口愈合慢、易出現并發癥、術后恢復不良等問題。LC具有創口小、疼痛輕、恢復快、住院時間短、出血少等特點，但同時也存在一定的缺陷和不足[2]。因其術野范圍小、操作空間窄、因此要求手術醫師具有較為熟練的操作技術，同時因此距離較長，因此若發生膽囊動脈出血，不能及時處理，有可能引起嚴重的后果[3]，故而在術前術中做好膽囊動脈出血的預防及處理，十分必要。筆者總結該院2008年10月—2011年12月行腹腔鏡膽囊切除術膽囊血管出血的病例150例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在該院行腹腔鏡膽囊切除術后發生膽囊出血的病例150例。其中男性81例，女性69例，年齡16～67歲，平均年齡（39.7±18.3）歲。其中單純性膽囊結石107例，膽囊結石并膽囊萎縮15例，膽囊頸及膽囊管結石嵌頓各12例，充滿型膽囊結石8例，膽囊息肉8例。

1.2 出血部位及出血量

該組病例中，膽囊動脈出血78例，膽囊床出血36例，Calot血管出血17例，膽囊床邊緣血管出血14例，膽囊周圍粘連組織出血5例。出血量以膽囊動脈損傷者出血最多，以吸引器桶中液面增加的刻度為標準，膽囊動脈破裂者平均出血量約(367.30±203.93)mL； 膽囊床出血平均出血量（208.91±134.92）mL；膽囊床邊緣血管出血平均出血量（140.38±88.91）mL；膽囊周圍粘連出血平均出血量（88.09±39.71）mL。

1.3 方法

①膽囊動脈出血：膽囊動脈出血，一般呈噴射性，出血量較大，先以分離鉗暫時分離，并鉗夾止血，待清除淤血后以鈦夾夾閉止血，若仍有少量出血則以電凝止血，若出血量仍較大則轉為開腹手術。②Calot血管出血：Calot血管一般較細，但Calot血管比較粗大時在分離膽囊動脈時會發生多量出血，由于Calot血管非常靠近膽囊管和肝總管，因此一般不采用電凝止血，筆者一般采用無創傷抓鉗將膽囊管和其深面出血的Calot血管一并大塊夾住，夾持力度以恰能使出血停止為準，并保持1min左右，效果滿意。③膽囊床出血：因電凝止血一般比較困難，故而采用明膠海棉壓迫止血的方式。④膽囊周圍粘連組織撕裂出血：一般出血不會太兇猛，出血量不大時，可不用處理，若出血量較多時則以明膠海綿壓迫或者鈦夾點狀夾閉，安全可靠。

2 結果

該組膽囊動脈出血的患者，有72例通過鈦夾夾閉后止血成功，另有16例，中轉開腹手術止血成功。Calot血管較多出血者，均未采用電凝止血，應用無創傷鉗止血，效果滿意，均無開腹手術者。膽囊床出血經過明膠海綿壓迫止血10～15 min，多數出血逐漸停止。膽囊周圍粘連組織出血均獲得較為滿意的止血效果。

對膽囊動脈出血患者進行重點分析，其出血的發生率在同期行腹腔鏡膽囊切除術的1 020例患者中占到7.54%，具有較高的發生率。但是術中鈦夾夾閉則可將多數膽囊動脈出血成功止住，約有20.76%的膽囊動脈出血病例，需中轉開腹手術方能止血成功。在78例膽囊動脈出血的病例中，膽囊動脈主干出血8例，膽囊動脈分支出血57例，Calot血管出血13例。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術致膽囊血管損傷是LC的嚴重并發癥之一。雖然腹腔鏡手術所致的膽囊動脈損傷與開腹手術有許多雷同，但也不無特殊之處，其嚴重程度和處理難度均大于開腹手術。國外文獻報道為0.25%～0.65%，國內陳訓如等報道為0.25%。該研究發生率較略高于上述報道。膽囊動脈出血仍然是最常見的、最嚴重的出血原因。對于膽囊動脈出血的預防，筆者總結有以下幾點：①膽囊動脈、膽囊頸管和Calot三角區之間的相對固定而又存在較多的變異情況，往往是導致手術中，容易發生動脈損傷出血的解剖基礎[4]。若能在術前充分了解可能存在的動脈變異，并且在術中按照先處理膽囊管，然后再處理膽囊動脈的基本原則進行操作，可以最大限度的減少動脈損傷出血；②手術中在分離Calot三角區時，盡可能對膽囊壺腹、肝十二指腸韌帶進行仔細的觀察后再行分離，獲得肝外膽管大體走形的在進行分離，可減少對膽囊管和膽囊血管的損傷幾率。

由于膽囊血管，特別是膽囊動脈出血，是LC手術的最致命的并發癥，也是引起術中及術后開腹的重要原因，因此積極預防、及時處理出血具有非常重要的意義。

[1]代維平.腹腔鏡膽囊切除術膽囊動脈出血的預防及處理[J].中國實用醫藥，2011，6（35）：134-135.

[2]許文景.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊動脈出血的臨床分析[J].中國實用醫藥，2011，4（12）：70-71.

[3]劉敬炳.腹腔鏡膽囊切除術膽囊動脈出血的預防和處理[J].河南外科學雜志，2009，5（1）：39-40.

[4]姚偉，馮永安，高志奇.腹腔鏡膽囊切除1142例臨床分析[J].2011，9（1）：49-51.