術中急性壓瘡的相關因素及防護進展

趙潔紅

（廣西平南縣第二人民醫院手術室，廣西 平南縣 537307）

壓瘡是由于身體局部組織長時間受壓引起局部血液循環障礙、缺氧、營養紊亂而導致皮膚、皮下組織破損、壞死，臨床上又稱為壓力性潰瘍。術中急性壓瘡是指患者在術后幾小時至6d內發生的壓瘡，其中又以術后1～3d最為多見。由于手術過程中一些非人為控制因素的影響，比如無法通過改變體位來緩解局部組織受壓等，使得術中護理干預受到極大限制，導致手術患者壓瘡發生危險性大大提高，對手術患者的預后產生負面影響。現就術中急性壓瘡形成的相關因素及防護進展進行歸納和分析，以期為預防和減少術中急性壓瘡的發生提供參考。

1 相關因素

1.1 自身因素

壓瘡發生與年齡、體型、合并疾病、情緒、營養等患者內源性因素密切相關，郭玲等[1]對176例手術患者進行單因素分析發現，年齡＜40歲、40～59歲、≥60歲壓瘡發生率分別為6.45%、7.87%、12.50%（P≤0.05），多因素Logistic回歸分析顯示年齡（β=3.42，P＜0.01），提示年齡是導致壓瘡發生的危險因素，且隨著年齡的增長壓瘡發生率增高；資料統計報道40歲以上患者壓瘡發生率是40歲以下的6～7倍[2]。近年來逐漸嚴重的社會老齡化使得手術患者年齡趨于老年化，而老年人身體機能包括血管和皮膚彈性下降、胃腸道功能降低等，更容易發生營養不良及皮膚、皮下組織缺血缺氧，局部受壓受？容易發生壓瘡。患者體型過瘦時皮下缺乏脂肪組織保護，臥位時皮膚血管受壓更明顯而發生循環不良，而過胖時體質量過大造成壓力增加，均容易發生壓瘡，患者體質量≥75kg和≤40kg是壓瘡發生的危險因素[3]。王艷等[4]研究發現營養不良是老年住院患者壓瘡發生的促成因素，Logistic回歸分析顯示血清白蛋白、營養支持途徑、飲食類型OR值分別為3.006、2.116、1.759；資料報道血清白蛋白下降與壓瘡嚴重程度有關，而該指標下降后壓瘡發生次數增加[5]；有營養不良的患者皮膚更容易受損，傷口更難愈合[6]。資料報道糖尿病、低蛋白血癥、貧血、心血管疾病、惡性腫瘤、腎功能衰竭等患者是壓瘡的高危群體，其中糖尿病患者較非糖尿病患者發生危險性高3倍[7]。

1.2 外界因素

1.2.1 力學因素

壓力、剪切力及摩擦力是壓瘡形成最重要、最基本的致病因素，其中壓力尤其是垂直壓力在術中壓瘡發生中占主要地位。當外來壓力大于毛細血管壓時可引起毛細血管和淋巴管內血流減慢，導致組織缺氧、營養不足及代謝物排泄受阻，身體倒圓錐形部位如坐骨等骨突面由于受壓集中、局部壓強大而容易發生充血或破損。研究認為人體組織可在承受短時間的較大壓力或較長時間的小壓力時不引起損害，比如在4.67kPa以下壓力4h或25.3kPa1h時都不會引起組織損傷，但在9.3kPa持續2h時就會導致不可逆組織細胞變化而造成損害[8]。搬動患者時的拖拉拽等動作、床單皺褶不平或有渣屑時均可產生較大的摩擦力，皮膚的潮濕程度與摩擦力相關，而潮濕可引起皮膚松軟、浸漬，更容易被摩擦力所傷。摩擦力可導致皮膚角化層破壞繼發出血、炎性細胞積聚和皮膚壞死，另外摩擦力還可引起局部組織溫度升高，這也是發生壓瘡的重要因素[9]。剪切力是由壓力和摩擦力疊加而成，常可造成局部深組織、血管損害，持續30min以上的剪切力即可導致深部組織不可逆損傷。剪切力可明顯提高垂直壓力對血管的損傷，因為剪切力造成血管扭曲后在較小的壓力下即可出現血流中斷，因此在導致壓瘡的產生方面有時比垂直壓力危險性更高。

1.2.2 手術因素

進行心臟、血管、脊柱、顱腦等手術的患者，由于手術時間、體位等原因使其成為術中壓瘡的高發人群，另外術中體腔暴露時間過長、大量低溫血輸入以及大量沖洗液沖洗體腔等均可能引起外周血運紊亂，進而造成局部受壓部位血供降低而發生壓瘡[10]。手術時間愈長，局部受壓部位組織血液循環障礙越嚴重，缺血缺氧持續時間愈長，皮膚受損幾率愈大，也越容易發生壓瘡，研究發現手術時間在2.5h以上是壓瘡發生的危險指數，而當手術時間超過4h時，每延長30min壓瘡發生危險性增加約33%。手術的體位不舒適或不平衡可影響呼吸功能和破壞皮膚d然保護層屏障，還會造成關節過度扭曲導致關節處骨突起更突出接觸體表而誘發壓瘡[11]，傳統觀點認為側臥位或俯臥位比仰臥位更容易產生壓瘡，長時間的手術加上人為被動體位使身體呈點狀接觸床面，壓力集中、局部峰值過高，導致術中壓瘡發生率明顯提高[12]。另外術中患者出汗或其他原因（如血液、體液、沖洗液外溢）造成局部受壓部位皮膚潮濕、麻醉藥物對血流和機體反應的影響、機體對手術的應激反應等均可從多方面增加壓瘡發生的幾率。

2 預防及護理

2.1 重視的壓瘡風險評估

預測和預防是術中壓瘡護理工作的重點和難點，采用目前廣泛應用的Waterlow、Braden、Norton等評估表對手術患者進行壓瘡風險評分，從而篩選出壓瘡高危患者并進行針對性嚴密護理和觀察，是降低術中壓瘡發生率的關鍵一步，其中Braden量表臨床效度、特異度較高且適用性較廣[13]。但也有臨床報道認為目前的評估量表信度和效度缺乏大規模前瞻性研究證實，護理人員應根據適用性和方便性選用，并適當加入量表中未列入的項目進行評估[14]。

2.2 合理的體位管理

現代手術中對患者體位要求更趨于個體化擺放方式，要求在利于術者操作的同時還需顧及患者解剖生理的耐受性和安全舒適。手術體位的擺放應盡量選擇在麻醉前、在患者主動配合下進行，側臥位時應兩膝間墊枕，俯臥位時注意耳廓、前額、膝、脛前等位置的擺放。術中對受壓較大的骨突部位如骶尾、足跟部等應重點保護[15]，需術中移動時用力協調一致，不可強制拖拉，避免剪切力、摩擦力等對皮膚的損傷。另外手術床單、體位約束帶、墊枕等保持干燥、平整、柔軟、無皺褶，盡可能消除各種壓瘡危險因素。

2.3 合理使用預防壓瘡的器具

各種體位墊襯物、支撐物不斷推陳出新，合理使用可有效降低機體局部組織受力、預防術中壓瘡的發生。李晴等[16]采用奧克蘭高分子凝膠體位墊擺放體位，與普通體位墊比較，受壓部位皮膚壓紅率顯著降低（P＜0.01），有效避免和減少神經的損傷及壓瘡的形成。潘婕等[17]對手術時間超過4h、年齡60歲以上、營養狀況欠佳的骨科手術患者在常規護理基礎上采用水凝膠墊加墊于會陰部，結果壓瘡發生率為39%，顯著低于對照組的70%（P＜0.01），有效降低手術患者壓瘡發生率。鄧瑛[18]根據老年手術患者不同體位、Norton危險評分值采用不同型號水墊保護受壓處，結果45例患者中3例術前骶尾部有Ⅰ期壓瘡的患者術后紅斑無擴大、顏色未加深，其余42例均無壓瘡發生，效果顯著。

2.4 保護易發壓瘡處皮膚

使用安普貼、透明敷貼及賽夫潤等可在受壓皮膚部位形成柔軟透氣的保護屏障，避免皮膚直接受壓，改善局部充血，同時防止外界水分和滲透液浸潤皮膚，使保持創面一定的濕潤度，促進皮膚的修復與再生。東文霞等[19]采用無菌透明敷料粘貼安普貼薄膜對有發生壓瘡高危患者進行干預性預防，取得滿意效果，預防壓瘡者未發生壓瘡，治療Ⅰ～Ⅱ期壓瘡有效率為92%，與對照組相比較差異有顯著性（P＜0.05）。董秦玲等[20]在常規護理基礎上對未發生褥瘡但存在高危因素的患者使用賽膚潤聯合安普貼進行護理，結果褥瘡發生率及發生程度均明顯低于對照組，且愈合更快。以往有觀點認為用油膏涂抹皮膚是預防壓瘡的誤區，但有研究發現使用液體石蠟熱敷受壓部位可保護受壓部位皮膚、有效預防壓瘡的發生[21]。

2.5 注意術中保暖、防潮

患者體溫下降后可引起軀體血液循環不良、受壓部位體表溫度降低、皮膚抵抗力下降而增加術中壓瘡發生的危險性，因此術中應將手術室內溫度控制在約25℃，使用保溫墊、毛毯等遮蓋除手術部位外的患者軀體，術中輸血前應先在37℃復溫或自然復溫后再輸入，沖洗術野應使用溫熱沖洗液，大量輸液時也應對輸液進行加溫至37℃。 術野沖洗時盡量避免沖洗液弄濕床單，并保持軀體干燥。

2.6 加強術中、術后觀察

觀察和了解患者術中膚色、膚溫及局部受壓情況，對高危因素包括術中低溫、皮膚潮濕、骨突部位長時間受壓等及時處理。資料表明當手術超過1h時在不影響手術的前提下對受壓部位適當減壓按摩有助于局部血液循環、緩解局部受壓及減輕患者痛苦[22]。術后仍需認真檢查受壓部位皮膚狀況，發現急性壓瘡應詳細記錄并與病房護士嚴格交班，以便對壓瘡進一步護理和治療。

3 結 語

手術患者由于被動體位、手術時間、血流動力學及藥物使用等多方面因素使其成為壓瘡的高危人群，而術中急性壓瘡發生率已作為手術室護理質量的重要評價指標之一，通過多種有效措施包括危險因素評估、正確體位擺放、合理使用防護器具、保護受壓皮膚及適當保溫防潮等有助于降低壓瘡的發生率，同時加強術中術后觀察和檢查，一旦發現及時處理，使手術室護理質量進一步提高。

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