11例胰腺橫斷損傷的治療體會(huì)

楊賀慶

（河北省秦皇島市第二醫(yī)院普外科，河北 秦皇島066600）

胰腺損傷臨床上少見(jiàn)，在腹部外傷的患者中的發(fā)生率約占3%，胰腺位置深而隱蔽，加之后腹膜屏障作用，缺乏特異性癥狀，且多合并腹腔其他臟器損傷，診治較困難，并發(fā)癥多，應(yīng)予以高度重視[1]。由于胰腺解剖特別，胰腺位于脊柱前方，暴力和脊柱形成擠壓，胰腺組織本身質(zhì)地較脆弱，故胰腺外傷致胰腺橫斷率較高，胰腺橫斷損傷要求醫(yī)師選擇合理的手術(shù)，具有熟練的手術(shù)技巧和臨床經(jīng)驗(yàn)，以盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。否則，胰瘺發(fā)生率較高，胰瘺是胰腺損傷手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，愈后很差，我院自2001至2010年共收治了11例胰腺橫斷的患者，術(shù)后2例胰瘺發(fā)生，通過(guò)保守治療痊愈，11例患者愈后均良好，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

11例患者，男性9例，女性2例，年齡20～60歲。外傷均為腹部閉合傷。胰頸部斷裂5例，其中1例合并胃破裂，胰體斷裂4例，胰尾斷裂2例，合并有脾破裂。

1.2 治療方法

胰腺位于腹膜后，位置較深，損傷后出血、胰液經(jīng)常局限于腹膜后或網(wǎng)膜囊內(nèi)，腹膜刺激表現(xiàn)不典型，加之被其他臟器損傷的表現(xiàn)所覆蓋，因而術(shù)前確診率低，張志強(qiáng)等[2]報(bào)道術(shù)前確診率為14.3%。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和檢查手段的完善，近年來(lái)確診率上升到30%以上[3]，但其病死率仍高達(dá)20%[4]。目前認(rèn)為對(duì)胰腺損傷較有價(jià)值的診斷方法有以下幾種淀粉酶測(cè)定、彩超、CT、磁共振膽胰成像、腹腔鏡檢查及剖腹探查。剖腹探查仍是診斷胰腺損傷可靠方法[5]。本研究患者診斷均為剖腹探查確診，5例胰頸部橫斷及4例胰體橫斷患者采用空腸Roux-Y型吻合術(shù)。2例胰尾損傷，行胰尾切除術(shù)。打開(kāi)大網(wǎng)膜，在網(wǎng)膜囊內(nèi)探查清楚后，游離胰腺，胰頭部斷端胰管結(jié)扎后，斷端貫穿結(jié)扎，清除破碎及壞死的周?chē)M織，遠(yuǎn)端斷端和Y型腸袢行端端套入吻合，在胰管內(nèi)植入細(xì)硅膠引流管，將胰液引流出，術(shù)后創(chuàng)面及吻合口處留置多孔橡膠引流管，充分引流，引流胰液、滲液及出血，防止感染，盆腔放置引流管，術(shù)后給以抑制胰液分泌的抑肽酶制劑（普寧或施他寧），術(shù)后積極抗感染，術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持酸堿平衡及電解質(zhì)平衡。

2 結(jié) 果

11例患者，2例術(shù)后發(fā)生胰漏，經(jīng)充分引流后，2個(gè)月治愈，其余患者均恢復(fù)良好，術(shù)后10d進(jìn)食良好，15d復(fù)查彩超，胰腺及腸吻合口周?chē)e液，15d拔除引流管，均痊愈。

3 討 論

胰腺損傷多發(fā)生在勞動(dòng)中或車(chē)禍，在農(nóng)村及交通路況差的地方發(fā)生，在救治過(guò)程中，多在地方基層醫(yī)院，而且胰腺損傷多為閉合性損傷，術(shù)前明確診斷較困難，多在術(shù)中探查明確診斷，但術(shù)中處理比較困難，胰腺作為人體重要的內(nèi)、外分泌器官，在解剖生理上有不同于其他臟器特點(diǎn)：①胰腺血運(yùn)極為豐富，組織脆，修復(fù)能力差；②胰液有極強(qiáng)的腐蝕性，發(fā)生胰瘺后病死率高；③內(nèi)分泌不足可出現(xiàn)糖尿病。所以徹底止血，疏通胰管，合理切除及充分引流成為胰腺手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。我們通過(guò)對(duì)11例患者的治療過(guò)程，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有如下幾點(diǎn)。

3.1 術(shù)中明確診斷后選擇合理的手術(shù)方式是治療的關(guān)鍵。術(shù)中盡量保留正常胰腺組織，胰腺橫斷傷患者，特別是胰體尾的橫斷傷，主胰管明確斷裂，我們認(rèn)為，還是以胰尾切除比較合理。因?yàn)橹灰Ａ?0%的胰腺組織就不會(huì)出現(xiàn)糖尿病。胰體和胰頸部損傷，我們主張采用空腸Roux-Y型吻合術(shù)，這種術(shù)式用腸管包埋損傷的胰腺斷端，能夠盡可能保留胰腺組織，能夠充分引流胰液，保護(hù)創(chuàng)面，防止胰瘺的發(fā)生。

3.2 術(shù)中徹底清理?yè)p傷組織周?chē)膲乃澜M織，胰腺橫斷多為鈍挫傷，在斷裂的胰腺周?chē)皵喽硕嘤袎乃澜M織，要將這些壞死組織充分清理，這樣可以預(yù)防感染，防止胰瘺的發(fā)生。

3.3 手術(shù)成功的關(guān)鍵還在于術(shù)中充分引流。在吻合口上下兩緣留置引流管，充分引流：①引流胰液，②引流損傷周?chē)M織的滲液滲血。③防止胰瘺，如果有胰瘺發(fā)生，引流管可以充分引流瘺液。

3.4 及時(shí)使用抑制胰腺液分泌的藥物，如生長(zhǎng)抑素。我們用微量泵持續(xù)靜點(diǎn)生長(zhǎng)抑素，持續(xù)時(shí)間120h，根據(jù)引流情況判定是否停藥。如無(wú)胰瘺發(fā)生，可停藥，如有胰瘺發(fā)生，繼續(xù)持續(xù)靜點(diǎn)。

3.5 關(guān)于抗生素的使用，以預(yù)防為主，如同時(shí)有腸道損傷，可加用甲硝唑。如患者有感染發(fā)生，可聯(lián)合用藥。隨時(shí)觀察體溫和引流液的性質(zhì)。如有感染發(fā)生，及時(shí)控制感染，也可預(yù)防胰瘺。

3.6 術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持。患者多有復(fù)合傷，創(chuàng)傷嚴(yán)重，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，關(guān)于禁食，我們不要求晚進(jìn)食，胃腸功能恢復(fù)后可進(jìn)食，提早給予胃腸營(yíng)養(yǎng)。我們醫(yī)院積極主張空腸造瘺，曠置上消化道，既能預(yù)防胰瘺，還能保證患者的營(yíng)養(yǎng)，提高治愈率。

[1]Subramanian A,Dente CT.Feliciano DV The management of pancreatic trauma in the modern era[J].Surg Clin North(Am),2007,87(6):1515-153.

[2]張志強(qiáng),張晨陽(yáng),徐鋒.28例胰腺損傷的外科治療及預(yù)后因素飛行[J].現(xiàn)代醫(yī)藥生,2006,22(10):1434-1436.

[3]白忠學(xué),雷星,王長(zhǎng)印.閉合性胰腺損傷的診斷和治療[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2006,9(4):309.

[4]姚英民,薛小飛,郭成,等.胰腺損傷的外科治療[J].肝膽外科雜志,2007,15(6):442-444.

[5]霍紅軍,張杰,彭海峰,等.胰腺損傷的診斷與救治——附69例臨床分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2008,28(5):412-414.