可塑形鈦板治療跟骨骨折45例分析

石新成 孫英杰

（河南省許昌市人民醫(yī)院骨科，河南 許昌 461000）

跟骨骨折約占全身骨折的2%，約占足部骨折的60%，其中累及跟距關(guān)節(jié)面的骨折占跟骨骨折的60%～70%。手術(shù)難度大，預(yù)后不佳，致殘率高達(dá)30%[1,2]。治療不當(dāng)常導(dǎo)致足跟痛、創(chuàng)傷性跟距關(guān)節(jié)炎、扁平足等后遺癥發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活。2006年3月至2010年10月我院應(yīng)用可塑形鈦板治療跟骨骨折45例，取得了滿意療效。

1 資料與方法

1.l 一般資料

本組45例，其中男30例，女15例，年齡18～56歲，車禍傷18例，高處墜落傷21例，機(jī)器擠壓傷6例，開放性骨折10例，閉合性骨折35例。術(shù)前常規(guī)行跟骨側(cè)位、軸位X線片，均行冠狀面CT掃描，骨折均累及后跟距關(guān)節(jié)面。骨折按照Sanders分型，Ⅱ型16例，Ⅲ型22例，Ⅳ型7例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)一般在傷后0～7d進(jìn)行。如果局部嚴(yán)重腫脹，需加用脫水藥物，待局部腫脹完全消退后再行手術(shù)治療，最長不大于2周。硬膜外麻醉或腰麻，45°側(cè)俯臥位，大腿高位上充氣止血帶，跟骨外側(cè)L型切口，切口位于足底皮膚與足背皮膚交界處，將刀切至跟骨骨膜，用刀緊貼跟骨外側(cè)壁將皮膚軟組織整塊向上切割剝離，用粗絲線將近側(cè)皮膚牽開縫合于足背皮膚，便于切口的顯露，完整顯露距下后關(guān)節(jié)面、跟骨的外側(cè)面、跟骰關(guān)節(jié)面，直視下了解骨折的類型后，在C型臂透視下用骨圓針牽引橇撥復(fù)位.跟距關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)面之間的關(guān)系恢復(fù)良好，Bohle角恢復(fù)，自體髂骨或人工骨材料充填跟骨內(nèi)骨缺失空隙，將跟骨后關(guān)節(jié)面的塌陷骨折面抬起，選擇不同類型可塑形鈦板，置于跟骨外側(cè)，螺釘固定，徹底止血、充分沖洗、放引流條，分兩層關(guān)閉切口，加壓包扎，術(shù)后常規(guī)抗生素3～7d靜滴，術(shù)后患肢抬高，盡早開始足趾活動(dòng)，放置引流條24～48h后拔除，術(shù)后8～10周復(fù)查X線片，拄拐負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組45例均獲得隨訪，時(shí)間6-36個(gè)月，平均16.8個(gè)月。依照Maryland 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[2]優(yōu)18例.良22例，中4例，差1例。總優(yōu)良率89%。3例術(shù)后切口皮緣少許壞死，經(jīng)換藥后愈合良好。

3 討 論

3.1 跟骨骨折大部分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。近年來的生物力學(xué)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，跟骨后關(guān)節(jié)面完整與否極其重要，在跟骨骨折中，影響預(yù)后的關(guān)鍵因素是關(guān)節(jié)面的完整程度和移位程度，最不穩(wěn)定、最難處理的是塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊.其復(fù)位程度直接影響手術(shù)的遠(yuǎn)期療效[3,4]。輕微的關(guān)節(jié)面不平整，都會(huì)引起創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎，患者術(shù)后足跟疼痛的因素主要是距下關(guān)節(jié)面的不平整，而非高度恢復(fù)不好。生物力學(xué)研究證實(shí)即使后關(guān)節(jié)面不平整1～2mm，都可引起距下關(guān)節(jié)負(fù)重環(huán)境的顯著改變。因此，距下后關(guān)節(jié)面骨折的解剖復(fù)位成為手術(shù)治療跟骨骨折的重點(diǎn)，必須恢復(fù)距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的外形，恢復(fù)跟骨的高度（Bohler角），恢復(fù)跟骨的寬度，恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻對(duì)線.因此，筆者認(rèn)為累及關(guān)節(jié)面的跟骨粉碎骨折，特別是累及后關(guān)節(jié)面的骨折，必須行切開手術(shù)治療，使跟骨關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，才能較好地恢復(fù)足部功能。

3.2 可塑形鈦扳的優(yōu)點(diǎn)

鈦合金材料的組織相容性好，反應(yīng)小，能減少感染的發(fā)生。接骨板根據(jù)跟骨的解剖外形及生物力學(xué)研究要求設(shè)計(jì)，適用于不同類型的跟骨骨折復(fù)位后的固定。該鈦板厚度1.5 mm，具有良好的可塑性，能根據(jù)跟骨外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)和骨折復(fù)位情況任意塑形，任意裁剪滿足手術(shù)需要。與內(nèi)側(cè)的載距突連成一體，具有內(nèi)外夾板作用，符合了正常跟骨的力學(xué)結(jié)構(gòu)。

3.3 手術(shù)恢復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面后，會(huì)造成骨缺失空洞，如不行植骨，關(guān)節(jié)面無法恢復(fù)，必須填充植骨。植骨時(shí)應(yīng)注意外高內(nèi)低，以糾正跟骨外翻。植骨的作用不僅僅是填充骨缺損、減少內(nèi)固定所受應(yīng)力，早期活動(dòng)、促進(jìn)骨折盡早愈合，還可以起到支撐，固定塌陷骨塊、防止再塌陷的作用。而且較大的骨缺損通過嚴(yán)密的填充植骨，能極大的減少術(shù)后較多、較長時(shí)間的滲血，起到壓迫止血作用，可預(yù)防術(shù)后皮膚下血腫及切口張力高等術(shù)后并發(fā)癥[5]。

4 結(jié) 論

可塑形鈦板治療跟骨骨折，能堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后可早期功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是—種可靠的跟骨內(nèi)固定方法。值得臨床應(yīng)用和推廣。

[1]Heppenstall RB,Fracture treatmentand Healing[M].philadelphia:W.B.Saunders.Company,1980:860-868.

[2]Smders R,Fortin P,Dipasguale T.Opera:ive treatment in 120 displaced intra articular calcaneum fracture;Results using prognostic computerizedtomography scan classification[J].Clin Orthop Related Res,1993(290):87-95.

[3]Ebraheim NA,Ekafy H,Sabry FF.Sinus tarsiap-ticular fractures of the calcaneus[J].Foot Ankle Int 2000,21(1): 105.

[4]Brenner P,Zwipp H.Rammelt S.Vasclarized double bar- rel ribs combined with free serratus anterior muscle trans- nectomy[J].J Trauma,2000,49(2):331.

[5]張彬,高鋒,彭文宏.跟骨骨折手術(shù)69例療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(16):1806-1807.