七氟醚在小兒臨床麻醉的新進展

李志強

昆明市經開人民醫院,云南昆明650000

七氟醚是一種新型鹵族吸入性麻醉藥,化學名甲基-六氟-異丙基醚,無色透明,芳香無刺激性的揮發性液體[1],常用于成人麻醉.具有誘導迅速,麻醉深度易調節,蘇醒快,過程平順、安全,對呼吸道刺激較小對循環抑制較輕,寬容度大,且具有一定肌松作用等優點,亦適用于小兒各科臨床麻醉.現就其在小兒臨床麻醉中的應用綜述如下.

1 全麻中的應用

七氟醚具有較強的麻醉和鎮痛的作用,其血氣分配系數僅為0.63,低于其他臨床常用麻醉藥,故具有易誘導、蘇醒迅速的特點[2].且七氟醚芳香,無氣道刺激性,對呼吸系統以及循環系統的影響較小,極少引起興奮、躁動的發生.術后躁動多見于麻醉蘇醒期,尤其以拔管期最為多見.即使七氟醚的吸入濃度高達8%,也極少引起咳嗽、屏氣、喉痙攣發生[3].應由家長陪同患兒在誘導前進入麻醉準備間,使用面罩吸入七氟醚,使患兒不知不覺間睡去,盡可能降低患兒在陌生環境中的恐懼心理,同時也盡可能避免了家長對于患兒哭鬧產生的擔心與心理傷害,使治療過程更具備人性化.有研究表明,使用8%七氟醚以及5 L/min的氧誘導,患兒的睫毛反射僅消失70 s左右,且在插管期間無屏氣、咳嗽、支氣管痙攣、喉痙攣等并發癥的發生.體重較低的患兒由于心輸出量較大,組織血液循環較豐富,七氟醚血氣分配系數較低,可更有效避免患兒哭鬧的發生,同時肺血管阻力的降低,可有效減少缺氧、發紺的發生.小兒口咽部腫物切除術采用七氟醚進行全身麻醉的效果較好,由于咽喉部是攝取食物、呼吸空氣的共同通道,吸入麻醉與口咽部中午切除術須共用同一氣道,為達到手術過程操作容易以及不給患兒留下心理陰影的目的,麻醉師在操作過程中不可直接接通氣道

七氟醚可用于手術過程中的麻醉維持.七氟醚維持麻醉深度具有較強的可調節性,且還能減輕內毒素誘導肺組織氧化應激反應的影響[4].據報道,患者與術中吸入濃度2%～3%的七氟醚、50%N2O以及50%O2時,生命體征與血流動力學呈平穩狀態,術中切皮時DBP、HR、SBP未出現明顯波動,麻醉深度易于控制,鎮痛效果較佳.七氟醚可造成外周阻力下降繼而影響患者血壓,與其他常用吸入麻醉藥相比,其血壓降低較小,且改變吸入濃度后,麻醉深度隨之迅速下降或升高,無需使用升壓藥或者大量補液.且七氟醚的血器分配系數低,可預測麻醉后蘇醒時間.

據報道,七氟醚對腎血流以及食管下段括約肌的影響較小,但具有肝臟毒性,或與鈉石灰反應產物有關[4].據Strum的研究[5],七氟醚的降解程度隨著鈉石灰的溫度升高而升高.據謝觀土研究,半開放式的中短小手術中,患兒吸入濃度6%的七氟醚后,肝功能指標呈小幅上升趨勢[5].故,如出現患兒術前肝功能損傷或手術時間較長時,應注意監測患兒肝功能的變化.

躁動是小兒七氟醚麻醉后最常見的問題,術后疼痛、惡心嘔吐是導致術后躁動的主要原因,但是無術后疼痛的患兒也有可能出現躁動.如手術結束前30 min使用曲馬多(1 mg/kg),可加強麻醉恢復期的鎮痛作用,手術結束時立即使用丙泊酚(1 mg/kg),可明顯降低躁動、惡心嘔吐的發生率.

2 專科手術的應用

2.1 門診手術

目前,我國門診手術量日趨增多,其中很大一部分是兒科門診手術.據報道,歐美一些國家的小兒門診手術已達兒科擇期外科手術的50%以上.鑒于小兒生理與心理的特殊性,其非住院手術的麻醉方法與安全性尚值得探討.較為理想的小兒非住院手術麻醉應具備住院率低、無麻醉相關的并發癥以及對患兒的行為、心理的影響較小等特點.肌內注射氯胺酮的基礎麻醉后,再用氯胺酮、安定靜脈維持是最為常用的小兒麻醉方法,氯胺酮雖有一定的鎮痛作用,但可造成交感神經興奮引起心血管效應及分泌物增多,并易造成患兒哭鬧,增加呼吸道分泌物,術后躁動、惡心嘔吐等不良反應,且蘇醒時間較長,氯胺酮若劑量過大會引起患兒呼吸抑制.吸入麻醉適用于靜脈開放困難或畏懼注射的小兒,具有誘導起效快、恢復快、對循環、呼吸系統影響較小,無難聞氣味,患兒易于接受,且術后躁動、惡心嘔吐、復睡等不良反應發生率較低等優點,是替代氯胺酮作為小兒非住院手術的理想麻醉方法.

2.2 心臟外科手術

據研究,七氟醚對心肌有較好的保護作用,可提高心肌ATP水平,增加心肌能量儲量,升高心肌缺血后Ca2+-ATP酶的活性,延緩心肌ATP耗竭.小兒心臟手術麻醉時,施以濃度8%的七氟醚以及5 L/min氧氣吸入誘導后,患兒未出現明顯呼吸抑制,以及躁動、喉痙攣、咳嗽、嘔吐、分泌物增加等不良反應;血壓較入手術室時相比,出現小幅度下降;血氧飽和度較入手術室時相比,增高較顯著.

七氟醚不影響心肌的供氧,對心肌的抑制作用較輕,對血流動力學干擾不顯,對心肌的兒茶酚胺的敏感性無影響.可用于發紺患兒:①有效防止或減輕患兒哭鬧,減少缺氧的發生;②誘導迅速,降低呼吸系統并發癥的發生率,經誘導后可升高血氧飽和度;③降低右心室流出道痙攣的可能性,使心率保持平穩.

2.3 小兒下腹部手術

小兒下腹部及會陰部的短小手術要求患兒在術后出手術室時應處于完全清醒狀態,且熟手疼痛需得到一定的緩解,因此對麻醉的要求較高.小兒下腹部手術常采用七氟醚復合骶管阻滯麻醉.骶管阻滯操作較簡便,鎮痛效果較好,具有一定的肌松作用,可保持血流動力學的平穩,且無需氣管插管,吸入全麻的藥量較少.小兒骶管解剖標記較明顯易觸及,且骶管腔小,若從骶管腔直接給藥,可造成麻醉藥向胸部硬膜外的擴散.若給予常用劑量藥物,麻醉平面可達T4-6,而七氟醚不良反應較少,麻醉深度易控制,患兒易接受,可滿足小兒下腹部及會陰部手術麻醉的需求.

2.4 骨科手術

小兒骨科手術無論是采用靜脈全麻、插管全麻或神經阻滯都有一定的弊端.上肢骨科手術常采用臂叢神經阻滯的麻醉方法,但是小兒往往不能很好配合尋找異感.而腋路法雖穿刺較簡單,對小兒的生理影響較小,且成功率高、并發癥少,但單純腋路法的定位不夠準確,橈側阻滯不完全.下肢骨科手術單純骶管阻滯麻醉法,小兒配合度不理想,且不具備鎮靜的作用.單純氣管插管全麻手術過程相對平穩,但恢復較慢,多需要配合抗拮藥,拔管需等待較長時間,且術后煩躁、疼痛發生率較高.非氣管插管麻醉復合鎮靜鎮痛需增加麻醉用藥量,延長手術時間,給麻醉管理增加了難度.而喉罩復合七氟醚-丙泊酚麻醉既具有插管麻醉的平穩又具備非插管全麻的快速周轉率.小兒骨科手術中采用喉罩復合七氟醚-丙泊酚,操作簡單,通氣保持良好,拔管快,麻醉安全性較高,血壓、心率雖有上升但幅度較小,但不易引發明顯的心血管反應.此外,予以少量芬太尼既有助于維持一定麻醉深度,又能減少術后躁動的發生,且對呼吸道有較強抑制作用.

2.5 眼科手術

小兒先天性白內障手術時間較短,麻醉須做到安全,誘導時間短,易蘇醒,監護時間較短,常使用小劑量氯胺酮聯合七氟醚作為小兒眼科的手術麻醉.小劑量氯胺酮靜注具有較好的鎮痛、鎮靜效果.氯胺酮是唯一具有鎮痛、鎮靜的靜脈麻醉藥物,但常伴有蘇醒延遲、惡心嘔吐、分泌物增加、循環興奮、呼吸道不暢等不良反應,且由于麻醉師患兒的不自主性肢體活動,要求氯胺酮用藥量較大.采用七氟醚進行麻醉誘導,減輕了肌注氯胺酮的痛苦,明顯縮短誘導時間.七氟醚聯合小劑量氯胺酮可明顯降低術后躁動、惡心嘔吐等不良反應的發生,且誘導快而平穩,蘇醒時間較短,且患兒易于接受,是小兒先天性白內障手術的理想選擇.

2.6 靜脈穿刺術

小兒易產生嚴重恐懼和不安情緒,不能很好配合靜脈穿刺術的實行,常導致穿刺不順利或多次反復穿刺,甚至會造成醫患糾紛.目前靜脈穿刺術多再強迫或欺騙狀態下進行.據崔桂萍等人的臨床報道,小兒靜脈穿刺前予以吸入麻醉誘導,可有效提高靜脈穿刺的成功率,減少穿刺次數.小兒的心排血量和肺泡通氣量高于成人,組織血液循環豐富,油/氣分配系數、血/氣分配系數相對較低,吸入藥物較成人更易到達腦組織,而七氟醚血器分配系數低,僅為0.63,且具有吸收快、清除快、溶解度低、刺激性小、麻醉深度易調節等優點,故更適合小兒臨床麻醉.據報道,小兒靜脈穿刺采用七氟醚吸入麻醉,患兒無躁動發生,呼吸循環穩定,蘇醒時間較短,不良反應較輕[5].

[1]謝廣沂,黃煥森.七氟醚用于小兒麻醉誘導效果觀察[J].當代醫學,2011,17(22):94-95.

[2]Coloma M,Zhou T,White PF,et al.Fast-tracking after outpatient laparoscopy:reasons for failure after propofol,sevoflurane and desflurane anesthesia[J].Anesth Analg,2001,93(1):112-115.

[3]Lewis MC,TerRiet M,DelaCruz L,et al.Rapid sevoflurane lnduction compared with thiopental[J].J Clin Anesth,2004,16(4):271-275.

[4]孫艷紅,崔滂,王俊科.七氟醚對內毒素誘導大鼠肺組織氧化應激反應的影響[J].中華麻醉學雜志,2006,26(8):735.

[5]謝觀土.七氟醚吸入復合氯胺酮靜脈麻醉在小兒介入手術中的應用[J].實用醫學雜志,2009,25(6):959.