淚小管斷裂吻合術(shù)56例臨床分析

潘曉霞 高建紅

臨汾市人民醫(yī)院眼科，山西臨汾 041000

淚小管斷裂是眼科急診的常見疾病，內(nèi)眥部的裂傷常伴有淚小管斷裂，淚小管斷裂最常見的部位是下淚小管，其次為上淚小管，臨床較少出現(xiàn)上下淚小管同時(shí)斷裂，目前，淚小管斷裂吻合術(shù)是治療淚小管斷裂的唯一治療方法。 現(xiàn)對(duì)該院近8年來56例下淚小管斷裂總結(jié)、分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56 例（56 眼）為1993年1月-2011年1月所收 治。 其中男48 例，女8 例，年齡在8～62 歲。 56 眼中右眼淚小管斷裂32 例，左眼淚小管斷裂24 例，下淚小管斷裂53 例，上下淚小管同時(shí)斷裂3 例；56 例中55 例為新鮮外傷所致，1 例為陳舊性外傷。 致傷原因：車禍傷20 例，拳擊腳踢等挫傷29 例，銳器傷5 例，狗咬傷2 例。 傷后就診時(shí)間：傷后24 h 內(nèi)54 例，傷后3d 1 例，傷后1年1 例。淚小點(diǎn)距近側(cè)斷端5-6 mm 者38 例，>7 mm者18 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 新鮮淚小管斷裂吻合術(shù) 在直視法下尋找，常規(guī)消毒，麻醉方式選擇2%利多卡因加0.1%腎上腺素神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合創(chuàng)口局部浸潤(rùn)麻醉。 注意麻醉藥用量，如果使用過多容易導(dǎo)致局部組織腫脹，而使遠(yuǎn)側(cè)斷端尋找困難。 首先進(jìn)行止血和撕裂組織復(fù)位，再在顯微鏡下仔細(xì)尋找下淚小管的遠(yuǎn)側(cè)斷端，新鮮的淚小管斷端在顯微鏡下呈粉白色，喇叭口狀，找到遠(yuǎn)側(cè)斷端后，經(jīng)下淚小管遠(yuǎn)側(cè)斷端將淚道探針探入淚囊到鼻淚管，通過注入生理鹽水找到準(zhǔn)確位置后，將硬膜外導(dǎo)管自下淚小點(diǎn)插入，最后進(jìn)入鼻腔。 拔出管芯注入生理鹽水，患者咽部有水流下即證明插入成功。 5.0 絲線分別將斷端下壁、前壁及后壁對(duì)位吻合，內(nèi)眥部對(duì)位并褥式縫合，術(shù)后常規(guī)換藥、靜脈滴注抗生素，皮膚縫線7 d 拆除，內(nèi)眥部縫線10 d 拆除，術(shù)后3 個(gè)月拔管，拔管后要定期沖淚道，一般于拔管后1 個(gè)月內(nèi)每周2 次，第2 個(gè)月每2周沖洗1 次。

1.2.2 陳舊性淚小管斷裂吻合術(shù) 在傷后1年時(shí)進(jìn)行， 陳舊性淚小管斷裂淚小管斷端的尋找較困難，手術(shù)時(shí)由淚點(diǎn)插入探針至阻塞處，沿阻塞處及原傷口切開皮膚尋找斷端，其余均同上所述。

2 結(jié)果

56 例淚小管斷裂吻合，隨診6～24 個(gè)月，其中50 例全部治愈，有5 例下淚小管豁裂， 但未出現(xiàn)流淚現(xiàn)象，1 例10 d 自行脫出，手術(shù)失敗。

3 討論

3.1 性別及致傷原因分析

本組56 例患者，男48 例，女8 例，男性患者明顯多于女性，男女比例為6∶1，這與男性比女性從事勞動(dòng)型工作更多以及青男性性情暴躁，容易出現(xiàn)打架斗行為有關(guān)。本文56 例致傷原因中車禍傷20 例，挫傷29 例，所占比例較大，這是由于眼瞼后部瞼板在內(nèi)眥部移行為內(nèi)眥韌帶，移行部比較脆弱，一旦受到鈍力時(shí)，眼瞼會(huì)在這種突發(fā)的較強(qiáng)的牽拉或撞擊力作用下，出現(xiàn)鼻側(cè)裂傷，進(jìn)而導(dǎo)致了淚小管斷裂[1]。

3.2 手術(shù)關(guān)鍵

尋找遠(yuǎn)側(cè)斷端是淚小管斷裂吻合術(shù)成功的最重要環(huán)節(jié)，對(duì)此研究國(guó)內(nèi)外已有很多報(bào)道，作者在多年臨床實(shí)踐中對(duì)直視法認(rèn)識(shí)較為深刻。 直視法只需6 倍手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，首先進(jìn)行止血和撕裂組織復(fù)位，并對(duì)遠(yuǎn)側(cè)斷端進(jìn)行估計(jì)，然后邊止血邊尋找，最后可見呈環(huán)形，喇叭口樣的斷端外觀。

3.3 支撐物的選擇

下淚小管較細(xì)，為了使兩個(gè)斷端能夠順利對(duì)位縫合，防止愈合過程中出現(xiàn)管腔狹窄或堵塞，必須要放置支撐物，使下淚小管管口由0.5～0.8 mm 擴(kuò)張到1.5 mm， 臨床常用的支撐物有縫線，硅膠管，輸液管，硬膜外導(dǎo)管等[2-4]，本文的研究中采用的是硬膜外麻醉導(dǎo)管，硬膜外導(dǎo)管直徑為1 mm，粗細(xì)居中，柔韌性好，導(dǎo)管頭端圓鈍，帶針芯，便于插入且不易損傷淚道，鈍頭外側(cè)有孔，從上端注水就能清晰觀察到下端到達(dá)的位置， 并且導(dǎo)管取材方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，是一種較好的支撐物。

3.4 置入義管

置入硬膜外管時(shí)一定要手法輕柔，順著淚道的走行向下置入，防止假道形成。 如有假道形成，則退出重新探通。

3.5 縫合

斷端吻合：斷端吻合縫合時(shí)應(yīng)避免將線穿透管壁，目的是防止損傷內(nèi)皮以及斷裂處瘢痕收縮而導(dǎo)致術(shù)后淚小管狹窄；內(nèi)眥部形態(tài)的修復(fù)：這也是很關(guān)鍵的一步，如果淚點(diǎn)外翻，盡管淚道通暢也會(huì)溢淚， 因此對(duì)裂傷部位的皮膚進(jìn)行縫合及硬膜外管外固定時(shí)必須使下淚點(diǎn)恢復(fù)到正常位置，上端固定在上瞼及額部皮膚為宜。

3.6 支撐物留置時(shí)間

留置時(shí)間以3 個(gè)月為宜，時(shí)間太短，容易導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞等并發(fā)癥，留置過長(zhǎng)，管腔粘膜容易出現(xiàn)刺激性炎癥而導(dǎo)致阻塞。

3.7 拔管后沖洗淚道

拔管后要定期沖淚道，一般于拔管后1 個(gè)月內(nèi)每周2 次，第2 個(gè)月每2 周沖洗1 次。

綜上所述，淚小管在顯微鏡下直視法尋找并進(jìn)行吻合手術(shù)，術(shù)后效果好，能達(dá)到解剖及功能復(fù)位。

[1] 韓素珍，王潔.粘彈性物質(zhì)在淚小管斷裂吻合術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2000，20（5）：304-305.

[2] 李金富，孫謙，邱元宏.顯微淚小管吻合術(shù)36 例體會(huì)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2002，24（3）：347.

[3] 康建華，龐曉東，朱卉.硅膠管置入治療淚小管斷裂23 例[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2003，25（3）：205.

[4] 羅舒婭，張悅.淚小管斷裂吻合術(shù)42 例臨床觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2003，25（5）：315.