甲狀腺結節并囊性變出血被誤診為頜下腺囊腫

趙振亮

山東省煙臺市牟平區姜格莊中心衛生院，山東煙臺 264000

結節性甲狀腺腫多見于中年女性，發病機制主要是由于機體內甲狀腺激素相對不足導致垂體促甲狀腺激素分泌增多，刺激甲狀腺彌漫增大，而且發生反復增生及不規則的復原交替，最終形成增生結節。 結節的大小、形態、回聲的差別與結甲病程的不同時期有關。

結甲與腺瘤的發病原因、治療原則各不相同，腺瘤為腫瘤性增生疾病，有約20%可能發展成甲狀腺功能亢進，約10%～25%的腺瘤癌變，腺瘤手術后效果好，而結甲手術后易復發，所以治療前能明確診斷具有重要臨床意義。

1 病例資料

患者，孫秋華，女，57 歲，煙臺市牟平區姜格莊鎮上莊村村民，右側頸前區腫物10 余年并頜下腫物月余，入院。 患者于10年前在查體時發現右側甲狀腺下極有0.5 cm×0.4 cm結節，于1年前結節增大，表面可觸及；B 超示：甲狀腺右葉混合性包塊約3 cm×2 cm，沒有進行特殊治療。 于入院1 個月前突感頸部疼痛不適，發現右頜下出現一腫物約鴿蛋大小，逐漸增大，在牟平區人民醫院診斷為頜下腺囊腫；給予消炎治療，效果不佳。

患者于2012年1月3日來本院就診。 病人取仰臥位，頸部墊枕以使頭后仰。 開始做不同切面全面探測，然后對包塊的形態、數量、大小、包膜、內部回聲、暈環及周圍組織回聲重點檢查，通過CDFI 對包塊內及周邊血流情況進行觀察。 B 超示：頜下腫物約4 cm×3.5 cm，呈囊性，甲狀腺結節為2 cm×1 cm，較以往縮小，化驗血常規、血尿規正常；心電圖正常；T3、T4 正常；肝功、腎功正常。

在頸叢麻醉下行手術探查：術中見甲狀腺右葉下極有一結節約2 cm×0.8 cm，質輕，界欠清，將頸部皮瓣上翻，探查頜下腫物，在頜下腺下緣有一囊性腫物，包膜完整，呈紫褐色，超聲檢查并直接觸診頸部結節和淋巴結有助于甲狀腺結節正確診斷。

2 病理檢查

結甲并囊性變出血。

3 治療方法

將其完整切除。

4 討論

甲狀腺包塊囊性變是一種常見病，其聲像圖復雜易造成誤診，現將本文病例做如下分析，旨在進一步提高對甲狀腺結節并囊性變出血相關疾病鑒別診斷的準確率。 為了探討已知病理診斷的甲狀腺結節的臨床特點，現對68 例因甲狀腺結節住院手術治療的患者資料進行了回顧性分析。 結果：68 例中54 例為結節性甲狀腺腫（79.45%），其中30 例為單純性結節性甲狀腺腫；24 例為結節性甲狀腺腫伴出血、囊性變或腺瘤樣增生；惡性腫瘤7 例，其中甲狀腺乳頭狀腺癌6 例（8.82%）；甲狀腺髓樣癌1 例。 惡性腫瘤患者年齡多在30～50 歲，均為查體發現。7 例惡性腫瘤B 超均為低回聲實性單結節，6 例掃描冷結節。其余病例分別為甲狀腺腺瘤、甲狀舌管囊腫、橋本氏病。 從而得出本組甲狀腺結節手術病例以良性疾病，尤其結節性甲狀腺腫占多數。B 超為低回聲實性單發結節且掃描為冷結節者惡性可能性大。 對于甲狀腺功能正常的甲狀腺結節病例，臨床應結合多種輔助檢查綜合判斷，以減少良性結節不必要的手術。

多數學者認為暈環是鑒別甲狀腺腺瘤的一個重要指標。 暈環的形成比較復雜，除血管外，周圍組織炎性滲出、間質水腫、黏液性變、包膜外甲狀腺組織受壓萎縮、周圍組織粘連等都與暈環的形成有關。甲狀腺包塊囊性變后其周圍組織回聲，包膜、暈環、血流信號等的觀察分析對腺瘤與結甲的鑒別診斷有很大的幫助。兩者在病理形態學鑒別點為：腺瘤表現為邊界光滑、整齊、有完整纖細的包膜，包膜內組織的結構相對一致，鏡下主要是均勻濾泡型樣結構；結甲的包塊周圍有增生的纖維組織包繞，邊界尚清晰，多沒有包膜，隨著反復增生少數包塊有斷續的、較厚的包膜回聲，鏡下也為濾泡型，大小不均勻。 所以在實際工作中對兩者的鑒別存在一定的難度容易誤診。

在彩色多普勒超聲表現結甲與腺瘤兩者均有一定的特點，但是它們兩者都沒有特征性的診斷標準。 在鑒別診斷前，我們首先應放棄兩種觀點：①甲狀腺內單發結節多為腺瘤的觀點；②多發結節中不應考慮存有腺瘤的可能。 利用高頻超聲無痛、無創、方便，同時對甲狀腺疾病的結構具有較高的分辨力的特性，重點觀察包塊的周圍組織回聲，是否有包膜、血流信號，暈環、再根據其形態、內部回聲進行分析，這樣對于鑒別診斷有很大的幫助。

上述病例患者孫秋華結甲并囊性變出血， 短時間內急劇增大，因頜下區組織松馳，間隙大，壓力小，囊變出血的囊腫由頸前區越過肩胛舌骨肌疝向頜下區，形成頜下突發腫物，造成頜下腺腫物的誤診。