輸尿管鏡下鈥激光治療中上段輸尿管結石伴息肉的體會

劉東山 陳友華 熊少兵 高吳陽

三峽大學仁和醫院泌尿外科,湖北宜昌 443001

鈥激光近幾年在泌尿外科領域廣泛應用，我院2009年6月-2011年8月采用德國WAVELIGHT 30W 鈥激光機， 配合Wolf F8/9.8 輸尿管硬鏡治療中上段輸尿管結石合并息肉患者58例，獲得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院2009年6月-2011年8月間收治的58 例患者， 男37例，女21 例；年齡19～66 歲，平均41 歲。病程5 d～7年，平均6 個月。 輸尿管上段結石26 例，中段結石32 例。 23 例曾行體外沖擊波碎石治療。結石最小0.5 cm×0.6 cm，最大1.7 cm×2.3 cm。術前B 超、KUB 及CTU 明確結石部位， 腎臟不顯影或中重度積水，結石以上輸尿管擴張。

1.2 治療方法

采用連續硬膜外腔麻醉。 先直視下經尿道插入Wolf 8/9.8 輸尿管硬鏡，進入膀胱后，于患側輸尿管口插入5F 輸尿管導管，采用“上挑法”將輸尿管鏡插入輸尿管內，換斑馬導絲，順導絲進鏡，發現結石或息肉后，拔出導絲，插入鈥激光光纖，調節頻率8～15 Hz，功率1.2～2.0J 碎石或轉換模式切割息肉，使輸尿管鏡順利通過。 最后在斑馬導絲引導下置入F4～6 雙“J”管， 4 周后拔出，如有輸尿管損傷，可放置6～8 周后拔出。 處理上段結石時，可調整患者體位為頭高腳低位， 調節灌注水壓及碎石時光纖應接觸結石側面，盡量避免結石上移[1]。

2 結果

58 例患者中，51 例(87.93%)手術成功，另外7 例患者，4 例因術中處理息肉時結石被沖入腎盂，后留置雙“J”管，另行ESWL；3例因輸尿管迂曲角度過大或輸尿管狹窄，進鏡困難，改行輸尿管切開取石術。52 例腔鏡手術平均時間45 min(18～70 min)，術后平均住院日4 d(3～9 d)。 鈥激光碎石患者術后拔除雙“J”管后隨訪3～6 個月，查KUB 提示殘余碎石均已排凈，B 超檢查示患側輸尿管無擴張。

3 討論

鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，其波長為2 140 nm，脈沖時間為0.25 ms[2]，具有碎石及切割組織等多重功能。 鈥激光能粉碎各種成分的泌尿系結石[3]，其原理是結石表面的水和結石中的水吸收了鈥激光的能量后迅速汽化形成小球，小球隨后破裂又形成沖擊波產生二次壓力，使結石粉碎。 此外，鈥激光能使組織瞬間達到高溫，迅速汽化切割或凝結，其同時也可用于止血。鈥激光對組織的穿透度很淺，可精確操作。

輸尿管結石是泌尿外科的常見疾病，有研究報道輸尿管結石伴息肉或偽膜形成占輸尿管結石的29.9%[4]。 此前氣壓彈道碎石、超聲碎石僅能處理結石，而鈥激光則可同時處理結石及息肉。 我們通過輸尿管鏡，用鈥激光在輸尿管管腔中心切割息肉，切割時一定要保持視野清晰，以避免輸尿管穿孔或形成假道，發現結石后先行碎石，然后再切割及消融輸尿管息肉，恢復輸尿管通暢。

通過實踐，我們在處理輸尿管結石合并息肉時有以下體會：①結石被息肉包裹時，應在輸尿管腔的中心切割，看到結石后應先碎石，再切除輸尿管息肉；②切除息肉時與正常黏膜持平即可，避免穿孔或造成更大的損傷而形成管腔狹窄；③為了視野清晰我們要靈活控制灌注壓力，當解除梗阻后應改為抽吸，適當引流梗阻上方的積水，以緩解患者腎盂內壓力；④鈥激光治療輸尿管結石及息肉療效好，但碎石能否成功的決定因素并不只是鈥激光，還有其他因素：如因輸尿管狹窄或解剖變異，輸尿管鏡通過困難等。 該組病例中7 例未成功，均為上述因素導致；⑤術后要常規放置雙“J”管引流，可避免術后發生輸尿管狹窄，也能保護腎功能。

選擇合適的病例，掌握一定的操作技巧，經輸尿管鏡鈥激光可以對輸尿管結石伴息肉取得良好的療效，值得臨床推廣。

[1] 李丁友,湛海倫,司徒杰,等.輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管嵌頓性結石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2008,2(3):24-26.

[2] Parker BD,Frederick RW,Reilly TP,et a1.Efficiency and cost of treating proximal ureteral stones:shock wave lithotripsy versus uret- eroscopy plus holmium :yttrium-aluminum-garnet laser[J].Urology,2004,54:1102-1106.

[3] 史本康,朱耀豐,王海新.鈥激光技術在泌尿外科中的應用[J].新醫學,2006,37(11):734-735.

[4] 韓見知,莊乾元.實用腔內泌尿外科學[M].廣州:廣東科技出版社,2001:184-185.