改良截石位在經皮腎鏡輸尿管鏡聯合碎石術護理中的應用

任杰平 陸燕弟 張秀平 劉翠花 冼曉琪

廣東省佛山市第一人民醫院手術室，廣東佛山 528000

1 資料與方法

1.1 一般資料

15 例病人，其中男6 例，女9 例。年齡37～68 歲，平均年齡53 歲。 15 例均為經皮腎鏡碎石術后進行二期碎石，且均為腎結石合并輸尿管上段結石，均有腎造瘺管。 輸尿管上段結石直徑＜1.0 cm，腎結石直徑2.5～4.5 cm。 手術碎石時間30～65 min。

1.2 手術方法

術野消毒鋪巾后，從原腎造瘺管中置入斑馬導絲，拔出腎造瘺管， 用筋膜擴張器依次擴張至F20 或F24，peel-away 鞘被推入；經皮腎取石通道被建立；皮腎鏡通過peel-away 鞘進入腎內找到結石；用EMS（超聲碎石清石混合系統碎石設備）超聲碎石針抵住結石進行超聲碎石；利用EMS 系統吸附功能將擊碎的結石吸出體外；負壓吸引使腎集合保持低壓和細菌引起的感染減少[1]。 若結石較硬，可先用氣壓彈道將結石擊碎，再用EMS 吸附系統將碎石吸出至收集瓶。 另一組醫生進輸尿管鏡，將輸尿管上段石推入腎內， 或經輸尿管鏡用50 mL 注射器向輸尿管上段注水，通過水壓把結石推入腎內。 如果輸尿管結石太大，可經輸尿管彈道碎石后將結石推入腎內經腎內取出。 結石取盡后將斑馬導絲經皮腎鏡置入輸尿管，再沿斑馬導絲置入F5 雙“J”管至膀胱，然后經剝皮鞘置入F16 或F20 硅膠腎造瘺管。 手術結束后置入F18 或F20 雙腔尿管。

1.3 結果

手術順利，平均時間40 min。 術后5 d 用X 光透視無結石殘留，腎造瘺管被拔出，均在術后1 個月左右雙“J”管被拔出。 術后住院5～8 d。

2 手術護理

2.1 病人準備

手術前1 d 手術室巡回護士應到病房訪視病人。由于病人第2 次手術，主要向病人講解該聯合術式優越性、痛苦少、兩個術式一次完成、術后恢復快、費用低等優點。 并介紹手術室環境，消除其心理壓力，積極配合手術治療。

2.2 術前準備

因使用儀器多，故需選擇較大的手術間來擺放儀器設備。 這些設備包括：EMS 專用皮腎鏡、皮腎鏡專用取石鉗、兩套電視攝像系統、一套脈沖式液壓灌注泵、兩套EMS 氣壓彈道碎石機、 B超機及無菌探頭一套、顯微鏡一套、腎造瘺管F16-20、18-20# 雙腔尿管、雙“J”管F5、斑馬導絲、一次性剝皮鞘F20、 F24 各一套，輸尿管鏡一套。

2.3 巡回護士配合

2.3.1 在手術室門口核對清楚患者后，將患者熱情地接入手術間，并耐心做好解釋工作，緩解患者的緊張情緒。

2.3.2 體位安置 傳統的經皮腎鏡碎石術采用俯臥位或側臥位，經輸尿管鏡碎石術采用截石位，體位分2 次完成。15 例患者均采用改良式截石位。 該體位要滿足兩個術式一次完成，患者全麻后取側臥位500～650°，健側腋下墊一小枕，病人背后從肩到臀用小圓枕抵住，患側腿用托腿支架抬起750～800°并外展，健側腿平伸并外展，雙手臂用托手架固定好，防止神經受壓。

2.3.3 儀器的擺放 皮腎鏡及輸尿管鏡兩套顯示器放在主刀醫生的對側，皮腎鏡的顯示器放在近腳側，輸尿管鏡的顯示器放在近頭側，B 超機放在兩顯示器之間。皮腎鏡的EMS 氣壓彈道碎石機及脈沖式液壓灌注泵放在術者背側，輸尿管鏡的彈道碎石機放在健側小腿處以利術者操作。

2.3.4 常規消毒鋪巾 貼上一次性腦科手術薄膜將顯微鏡套固定于患側，用于盛裝皮腎鏡術的出水。

2.3.5 參數調節 連接各種管道和儀器并調節好各參數， 皮腎鏡術EMS 碎石機彈道能量應調至80%和頻率10～12 Hz，因過高會引起碎石桿折斷，過低則達不到碎石效果。皮腎鏡術EMS 碎石機超聲能量調至50%～80%。 調節液壓灌注泵流量為1.5 L/min、壓力調為80～100 mmHg 以形成連續或脈沖較強水流。 輸尿管鏡EMS 碎石機的彈道能量調至80%、頻率1～5 Hz,EMS 碎石機的超聲能量調至30%～40%。 輸尿管鏡碎石術用輸血器接0.9%袋裝生理鹽水。

2.3.6 術中負責灌注液的供應 為免手術視野中氣泡與結石相混淆而影響手術操作[2]，保持液壓灌注泵持續液流和一定的壓力，防止空氣進入沖洗管道。 并防止氣體經腎進入體內而危及患者生命。 水溫調為25～30℃（我院使用恒溫箱調節鹽水的溫度），因術中低溫刺激可引起心率失常、心動過緩、凝血機能下降等并發癥，灌注液溫度過高易使術中出血增加[3]。出血是PCNL 最常見的并發癥[4]，在手術過程中巡回護士密切觀察術中出血情況和及時告知術者和麻醉醫生。 為防過床和搬運過程中脫出，術畢妥善固定好各種引流管道。

2.4 司械護士配合

2.4.1 術前準備 由于該手術所需器械多而貴重，該聯合術式開展少，司械護士術前1 d 要檢查物品準備是否齊全，儀器性能是否良好。熟悉手術步驟，提前30 min 洗手，準備兩個器械臺，皮腎鏡和輸尿管鏡器械要分開放置，兩個無菌臺的物品要嚴格分開。并檢查器械的完整性，正確連接各種管道和儀器。

2.4.2 經皮腎鏡碎石 在原腎造瘺通道置入斑馬導絲，根據手術需要筋膜擴張器擴張至F20 或F24，peel-away 鞘被推入；經皮腎取石通道被建立；然后皮腎鏡進入腎內找到結石；用EMS 碎石針抵住結石并，進行碎石；利用EMS 系統吸附功能將擊碎的結石吸出體外。

2.4.3 輸尿管鏡碎石 協助操作輸尿管鏡的醫生進鏡， 在碎石的過程中要配合醫生輸尿管鏡和彈道碎石針要保持同軸運行，防止碎石針折斷。 將各連接線器械妥善連接好，保證手術中運作正常。 器械護士跟巡回護士常規點數和檢查物品的完整性并作好記錄。

2.4.4 結石取盡后 術者在皮腎鏡下置入F5 雙“J”管。 留置F16或F20 號腎造瘺引流管和F18 或F20 尿管。 術后清點物品并檢查物品的完整性，收集好碎石送回病房交給病人。

3 討論

3.1 體位的擺放

由于該手術是兩個術式一次完成，該體位的擺放要滿足2個手術的要求，皮腎鏡手術如果單獨取俯臥位或側臥位會影響輸尿管鏡的操作，而傳統的截石位不能進行皮腎鏡的操作。 采用改良式截石位即截石位加半側臥位能較好的滿足手術的需要，減少術中頻繁更換體位的繁瑣，縮短手術時間。 術前要保護好受壓部位，防止病人神經受壓。 術畢檢查受壓皮膚情況，并輕柔受壓部位

3.2 儀器的使用和保養

EMS 是超聲碎石清石混合系統碎石設備。其原理是將電能轉化為10～20 Hz 機械振動波， 通過超聲桿傳導至結石并將結石捻成粉末狀，同時利用附帶吸引系統吸出。 術前日檢查有關器械和儀器，使之處于良好運轉狀態。 術中司械護士要及時回收,輕拿輕放，防止摔碰。 術后應由專人負責器械規范清洗。 氣壓彈道手柄絕對禁止進水，超聲手柄必須在有水和負壓的狀態下工作，超聲手柄工作時要與鏡子保持同軸運行，以免損傷探針。

3.3 掌握手術方式

皮腎鏡輸尿管鏡聯合碎石手術器械多,對手術醫生及手術組人員的配合來說，要求很嚴格。 嫻熟的護理操作配合可使手術時間縮短和手術中的并發癥減少。 器械護士需熟悉腎臟解剖和手術步驟；熟練掌握手術器械的性能、使用原理、操作方法；保證手術的順利完成。

[1] 彭桂平，陳慧，周丹.經皮腎鏡EMS 碎石清石術的圍手術期護理[J].當代護士雜志，2007(4)：17.

[2] 楊娟，孫鈺彭，趙霞.經皮腎鏡腎結石氣壓彈道超聲碎石術的手術配合[J].齊魯護理雜志，2005，11（8）：993-994.

[3] 安容.微創經皮腎鏡取石術的手術護理體會[J].現代醫藥衛生，2008,4（24）：498-499.

[4] 石磊，高振利，姜仁慧，等.經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石治療復雜腎結石[J].中國微創外科雜志，2005,5（10）：843.