激素在腎病綜合征的應用及其不良影響

李 香 夏運成

中南大學湘雅二醫院檢驗科，湖南長沙 410008

腎病綜合征是由遺傳因素、環境因素以及長期的慢性感染等各種因素共同作用而引起的一種典型的臨床癥狀，臨床以大量的蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度的水腫為基礎特征，按其發病原因，將腎病綜合征分為原發性、繼發性以及先天性腎病綜合征。

糖皮質類固醇類激素是目前誘導腎病綜合征緩解的主要藥物，應用免疫抑制劑，降低炎癥反應的強度，改善腎小球的通透性，減少尿蛋白，增加腎小球的濾過率，同時具有拮抗垂體后葉抗利尿激素的作用。 一般選用中效制劑強的松或強的松龍，因其生物半衰期12～36 h，適用于逐漸減量的隔日療法。

1 激素應用治療方案分為短程治療方案和中長程治療方案

1.1 短程治療

①給予強的松以2 mg/（kg·d）（或60 mg/·d），最大不超過60 mg/d，分2～3 次服用, 服用4 周。 ②4 周內強的松呈完全效應者改為隔日療法, 即2 mg/kg 隔日早餐后頓服, 繼續服用4 周。③如在隔日階段尿蛋白才轉陰性者, 則由轉陰之日起療程順延4 周, 總療程8～12 周,如治療8 周,尿蛋白仍不轉陰者,應改中長程治療。

1.2 中長程治療

①以強的松2 mg/（kg·d），最大量不超過60 mg/d，分2～3 次服用, ②若4 周內尿蛋白轉陰, 則自轉陰后至少鞏固2 周后方始減量并改隔日療法。 即2 mg/kg 隔日早餐后頓服, 繼續服用，共4周。 ③以后每隔2～4 周減去隔日劑量10～5 mg（即30mg 以上減10 mg，30 mg 以下減5 mg 或均勻遞減，直至停藥，療程6 個月）。④如開始治療后4 周尿蛋白未轉陰，可繼續每日服藥至尿蛋白轉陰后2 周，一般不超過10 周，以后改2mg/kg 隔日早餐后頓服，繼續服用4 周后，改每2～4 周減量1 次，直至停藥，總療程可延長到9～12 個月，

2 腎病綜合癥的復發和反復

NS 經激素正規治療完全緩解停藥后, 7d 內尿蛋白定性檢查連續3 次≥（+）或定量＞50 mg/（kg·d）稱為反復，二者可統稱為復發。 大量的臨床經驗證實，對于反復性腎病綜合征鼻血早期應用皮質激素, 然而, 治療療程較長， 需要大量的激素沖擊治療，激素的副作用常常讓患者非常痛苦而無法按醫囑規定服藥，這也是導致NS 復發的重要原因。

復發病例的治療。我們采用環磷酰胺靜脈沖擊療法，用藥前均先控制感染、高血壓，降低患者水腫的程度，常規查血、尿常規。靜脈環磷酰胺沖擊治療的同時給予口服片劑潑尼松1.0 mg/（kg·d）。環磷酰胺每次8～12 mg/kg， 加生理鹽水或10%葡萄糖液100 mL靜滴,1～2 h 滴完，每日1 次，連用2 d，治療期間輔助用“水化療法”，2 周后再重復使用, 共6～9 次,環磷酰胺累積量平均150 mg/kg(120～180 mg/kg)。 治療2 周后查白細胞若低于4.0%109 L-1,待白細胞恢復正常后,再繼續以后療程。 用藥期間密切觀察患者的各種癥狀, 復查肝功能、血尿素氮和血肌酐。

除此之外，感染也可以引起病情反復,因此，控制感染對降低腎病綜合征的復發率至關重要。

3 合理應用激素

激素治療對原發性腎病綜合征來說無疑是不可或缺的,激素治療可以產生抗炎作用和免疫抑制作用，對患者的臨床癥狀也會有所緩解的，但是不同的患者對激素的敏感性也是不同的，若是都采用一貫的劑量療法，療效也不會多明顯，而且原發性腎病綜合征容易復發, 這樣造成激素的反復應用，產生一系列不良反應，如嚴重的骨質疏松所致的壓縮性骨折、Cushing 綜合征以及人體電解質紊亂等嚴重后果，患者苦不堪嚴。 合理地、個體化地使用激素,能夠緩解癥狀，達到治療效果又可以減輕激素所致的不良反應。

首先，控制感染是治療一切腎臟疾病的首要原則，因為腎病最初都是由各種感染誘發, 在開始激素治療前應先控制各種感染, 以免降低激素的治療效果。 延長激素足量作用的時間, 會加重其副作用。

誘導緩解期激素的合理使用，在誘導緩解期，激素應用須足量治療4 周, 尿蛋白轉陰2 周后方可考慮減少激素用量。 若尿蛋白在治療的第1 周末就開始轉陰, 需要再足量應用激素滿4 周再考慮減量；若3 周末轉陰, 尿蛋白轉陰保持2 周再減少激素用量[1]。

鞏固治療階段。 鞏固治療階段改為隔日早餐后頓服用藥，療程不得少于4 周. 若尿蛋白保持陰性, 以后可每2～4 周減少10～15 mg，患者必須緩慢逐漸減藥尿蛋白轉陰后立即停藥容易造成病情反復或腎上腺皮質萎縮和功能減退，使病情加重，同時給家庭也帶來經濟和精神負擔。

為了防止腎上腺皮質功能減退， 激素治療的同時給予促皮質激素,注意電解質的平衡,防止低血鉀和低血鈣引起抽搐,并限制鈉鹽攝入。 激素治療過程中若發生高血壓腦病, 除給降壓等治療外, 應適當減少激素治療量。

腎病綜合征之所以難治，原因之一是激素達到病灶，需要靠蛋白質運載,腎病綜合征患者由于長期大量蛋白質從尿中丟失,致使血漿蛋白明顯降低, 而不能發揮激素的有效作用； 另外, 在激素治療過程中,強地松具有促進蛋白質分解的功能, 進而加重血漿蛋白的低水平, 故應用強的松的時候患者會出現高度浮腫,甚至出現腸水、腹水、尿少。 應用白蛋白及雙氫克尿塞或速尿治療后,部分病人浮腫也很難消退。因此，應用激素治療腎病綜合征時，須保證患者水腫消退，這樣既能減輕患者的痛苦，又能增強激素的療效。

激素的應用也要依據腎病綜合征的病理類型， 不同的病理類型對激素的敏感性是不同的，激素的效應性強度也就不一樣。

難治性腎病綜合征在臨床上較常見,特別是老年患者，占全部腎病綜合征病例的45%左右[3]，老年人對激素敏感性低，治療較為困難, 療效相對來說也不是很理想, 而且復發率高。 目前在臨床上應用激素的同時，配于環磷酰胺進行沖擊治療,能較好改善患者的病情, 但環磷酰胺需足療程用藥才能起效，用藥周期較長, 而且不良反應多,治療療程給患者帶來了很大的痛苦。在長期臨床治療腎臟性疾病的基礎上, 借鑒狼瘡性腎炎的治療方法, 采用地塞米松和環磷酰胺相互聯合的雙沖擊治療方法,加用中等劑量的潑尼松, 進行個體化治療, 不僅能在短時間內發揮藥物的免疫調節作用, 同時也避免了常規治療中的不足減少環磷酰胺的用藥時間，減輕了不良反應。

這種療法對于臨床合理用藥、減輕藥物不良反應具有積極作用，特別對慢性腎臟疾病，可收到良好的治療效果。 首先，選用靜脈途徑給藥, 這樣在一定程度上就避免了由于藥物的吸收不良造成的劑量不足，從而降低藥物的療效；其次，早期選用地塞米松注射液, 可有效地減少尿蛋白，減輕患者水腫的程度， 水腫癥狀改善后, 再口服應用醋酸潑尼松替換進行序貫治療[2]。 由于地塞米松起效速度較快, 抑制炎癥反應的作用相對潑尼松也較顯著, 而且導致水鈉潴留和促進機體排鉀的作用相對來說也較輕微, 同時可避免患者因高度水腫、低血蛋白癥而導致的口服藥物吸收率低而影響療效[3]。 但長期應用大劑量地塞米松的話，對人體的傷害也不小，研究表明，地塞米松劑量過大時，能較強機制垂體-腎上腺皮質軸, 所以臨床上一般適合短期應用。 大量的臨床實踐證明，短期應用地塞米松聯合中、小劑量的醋酸潑尼松口服治療， 對腎病綜合征患者是相對安全的, 且產生很好的療效。

研究證明，大劑量激素使用, 可使一些酶的活性得到迅速完全的抑制，并使激素特異性受體達到飽和, 在短時間內發揮激素的最大效應, 腎病綜合征患者能在早期使病情得到緩解，在激素沖擊治療前, 需減輕患者的水腫，可使激素發揮很好的療效[4]。 采用激素序貫療法,嚴格掌握激素應用適應證，并盡可能避免并發癥和藥物不良反應, 并在激素用藥的不同階段給予對癥處理, 既能提高臨床療效,緩解癥狀，又能最大限度的降低腎病綜合征的復發率以及激素和免疫抑制劑的使用所帶來的毒副作用。

4 激素的不良影響

激素長期大量的使用產生的不良反應仍然給許多患者帶來很多痛苦, 尤其在病人病情好轉，考慮降低激素用量或病人痊愈停藥后而出現的藥物反應以及病情的反跳。

感染是激素治療過程中最常見的不良反應, 感染貫穿NS 的起病、預后及復發的全過程, 及時預防和治療感染至關重要。感染大部分以呼吸道感染為主，研究表明，反復的感染容易誘發腎臟性疾病，早期預防和控制感染是治療NS 的關鍵。 長期大量激素的使用降低患者的免疫抵抗力，從而使感染的可能性增加，腎病綜合征的復發率也增高。

糖、蛋白質代謝異常 長期應用可致血糖升高,甚至出現糖尿病, 蛋白質分解增多, 負氮平衡。 還可抑制生長素的分泌而導致生長緩慢( 新生兒) , 肌無力, 易疲勞, 肌萎縮及傷口愈合困難。

消化系統反應 使胃酸、 胃蛋白酶分泌增加, 抑制胃粘液分泌, 故可誘發胃及十二指腸潰瘍, 嚴重可致消化道出血、穿孔。極少數病人可引起脂肪肝或胰腺炎。

心血管反應 長期應用激素可引起高血壓及動脈硬化。 近年來激素、免疫抑制劑等綜合治療方法的使用,使得腎臟性疾病的癥狀得到明顯的改善[5]。 NS 容易導致血液呈高凝狀態，血流速度減慢, 容易發生血栓， 尤其在腎微血栓的形成時, 不但腎小球濾過率降低, 腎小管的重吸收蛋白等物質的功能也會減弱, 激素應用的療程要延長[6]。 因此, 在應用激素的同時，積極糾正NS 患者血液的高凝狀態, 不僅預防血栓的發生, 還能提高激素的療效。

急性腎上腺皮質功能不全 長期大量使用激素, 可抑制腎上腺皮質, 甚至使腺體萎縮, 激素分泌量大為減少。突然停藥后, 皮質不能分泌足量的激素供機體需要, 特別是在應激狀態下而發此病。 臨床表現突然發生頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、心動、過速、休克、低血糖昏迷等[7]。

5 小結

合理有效地使用激素：首劑量足量，足療程用藥，緩慢減量，能夠使NS 獲得有效的緩解，且緩解期長，復發率低，可改善腎功能, 減少皮質激素的嚴重不良反應。 臨床上，牢固把握激素的藥理機制，最大限度發揮激素在改善腎病綜合征患者癥狀的作用，保證腎臟病激素治療療效，減輕機體的不良反應是[8]。

[1] 諶貽璞,李學旺,李航,等.環孢素A 治療腎小球疾病的應用共識[J].中華腎臟病雜志,2005,21(9):556-557.

[2] 王文建.腎病綜合征的腎上腺皮質激素序貫療法[J].新醫學,2005,36(8):481-482.

[3] Banfi G,Moriggi M.The impact of prolonged idiopathic glom erulonephritides in adults : A ret rospective survey[J].Am J Med, 1988, 85(3) : 315.

[4] Ehrich JH,Geerlings C,Zivicnjak M,et al.Steroid-resisoid-resistant idiopathic childhood nephrosis:overdiag-nosed and undertreated[J].Nephrol DialTransplant,2007,22(8):2183-2193.

[5] 王浩，葉任高.中西醫結合治療成人激素依賴性原發性腎病綜合征40例療效觀察[J].中國中西醫結合腎病雜志，2003,4（11）:650-652.

[6] 李英俠，董衛.原發性腎病綜合征78 例中藥糾正激素副作用的療效觀察[J].山西醫藥雜志，2007,36（5）:466-467.

[7] 楊霽云,白克敏.小兒腎臟病基礎與臨床[M].北京:人民衛生出版社,2000:164-165.

[8] 姜新猷,陳榮華,王寶琳.關于腎小球疾病臨床分類和治療的建議和修訂意見[J].中華兒科雜志,1981,19(4):241-243.