急性視網(wǎng)膜壞死一例

金 曉 曹麗娜

浙江嘉興朝聚眼科醫(yī)院，浙江嘉興 314000

1 病例資料

患 者，男，34 歲。 主訴視力下降1周。 3 d 前因感冒在當(dāng)?shù)卦\所靜脈輸液（藥名不詳）3 d。 之后左眼視物模糊，今來(lái)該院就診。查體：右眼視力1.0，左眼視力0.8。左眼：前節(jié)（—），B 超顯示玻璃體輕度混濁。 前段玻璃體可見(jiàn)少量細(xì)塵狀混濁，左眼底視盤(pán)是界清，色淡。 C/D 約0.3，動(dòng)靜脈走行正常之比為2:3，中心光反射彌散，后極部網(wǎng)膜平伏，未見(jiàn)其他明顯異常。 有氣管炎史10年，每次感冒時(shí)發(fā)病。 門(mén)診初步診斷“左眼后葡萄膜炎”給予活血化瘀+激素+局部抗炎+散瞳治療。 3 d 后復(fù)查，左眼視力0.6。 結(jié)膜無(wú)水腫，角膜透明，房水清， 晶體透明。 玻璃體可見(jiàn)均勻塵狀混濁較3 d 前重。20 d 可見(jiàn)玻璃體內(nèi)一條索狀混濁，B 超顯示左眼可見(jiàn)團(tuán)狀和條索狀回聲于球壁相連，但未見(jiàn)網(wǎng)脫。 診斷為“左眼玻璃體積血”收入住院，實(shí)驗(yàn)室檢查及顱腦及眼眶CT 檢查均未見(jiàn)異常。給予擴(kuò)張血管藥+抗炎+激素+抗病毒治療，3 d 后左眼視力：指數(shù)/眼前。 經(jīng)治療無(wú)效，于10 d 后局麻下行“左眼玻璃體切割”術(shù)。 術(shù)中可見(jiàn)晶體后囊下混濁，玻璃體內(nèi)有機(jī)化條索形成，靠近網(wǎng)膜處形成機(jī)化膜，后極部黃斑區(qū)網(wǎng)膜平伏，視盤(pán)旁少量片狀網(wǎng)膜淺層出血。 12 點(diǎn)～3 點(diǎn)位置可見(jiàn)陳舊性血塊，較致密，分離切除后見(jiàn)約6PD 大小圓形視網(wǎng)膜壞死病灶，病灶周?chē)暰W(wǎng)膜下少量液體、網(wǎng)膜輕度水腫、其余周邊網(wǎng)膜平伏，血管形態(tài)走行正常，無(wú)明顯水腫，未見(jiàn)出血及滲出病灶。 術(shù)中行了“玻璃體切割、視網(wǎng)膜前膜剝除、視網(wǎng)膜激光光凝、氣液交換、硅油填充”。 術(shù)中診斷“左眼急性視網(wǎng)膜壞死、左眼玻璃體積血、左眼并發(fā)白內(nèi)障”。 術(shù)后給予抗病毒+抗炎治療。

2 討論

經(jīng)由此病例的誤診，我們應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)。

①對(duì)于常見(jiàn)病的主觀性大，初次就診沒(méi)有過(guò)多的考慮患者因感冒引發(fā)了病毒感染及病毒感染的延續(xù)。 沒(méi)有及時(shí)給予大量抗病毒藥物治療。

②急性視網(wǎng)膜壞死：視網(wǎng)膜周邊出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)病灶，病灶邊界清楚，黃斑區(qū)損害少見(jiàn)。 如果不使用抗病毒藥物治療病變進(jìn)展迅速。病變呈環(huán)形進(jìn)展。視網(wǎng)膜血管受累會(huì)伴有出血和缺血及水腫。 玻璃體和前房有顯著的炎癥。

③后葡萄膜炎：視力的減退的程度取決于病變的部位，如發(fā)生在黃斑部會(huì)嚴(yán)重影響視力。 炎癥引起的刺激癥狀表現(xiàn)為閃光感。 由于網(wǎng)膜的水腫和滲出導(dǎo)致視網(wǎng)膜、視細(xì)胞排列紊亂會(huì)導(dǎo)致視物變形。 眼底檢查可見(jiàn)多處滲出灶，網(wǎng)膜水腫及眼底出血。 病程進(jìn)展相對(duì)慢，晚期可見(jiàn)眼底色素沉著，晚霞狀眼底及瘢痕，增殖性改變及網(wǎng)膜下新生血管。

通過(guò)這個(gè)病例，我們建議對(duì)來(lái)院患者必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，不要只關(guān)注于眼睛而忽視了全身的哪怕是輕微的病癥，不要受常見(jiàn)病多發(fā)病的影響而束縛了我們的思維和考慮。