澳大利亞醫療質量管理對中國的啟示

魏影 孫希軍

澳大利亞政府對醫療質量的改善和安全管理制定統一的標準和評價指標，并將質量和安全問題納入日常的工作計劃和戰略管理規劃中予以實施。我國自80年代開始推行全面醫療質量管理理論，建立了相對完整的醫療質量管理組織體系和醫療規章制度體系，但在執行的過程中，往往忽視基礎質量和環節質量，效果并不明顯。

1 中澳醫療質量管理工作發展歷史回顧

1.1 我國的醫療質量管理發展過程 我國自80年代開始，在全國推行全面醫療質量管理的理論，建立相對完整的醫療質量管理組織體系和醫療規章制度體系，但在執行的過程中，往往忽視基礎質量和環節質量，效果并不明顯。同樣是在80年代，基于計劃體制下所確定的醫療質量指標及評價之上，建立了系列綜合醫療質量評價指標體系，但指標不夠系統，不夠科學，評估所得數據可信度和效度有所下降；全國性立法中有部分涉及醫療質量，但沒有專門針對醫療質量的立法，尚缺乏權威性、專業性、科學性的質量管理標準及配套的法律法規。隨著醫療衛生改革的深入，衛生部推行“三好一滿意”活動的同時，于2008年12月成立醫療服務監管司，專門負責醫療機構醫療服務體系建設、安全監管、醫療質量評價、糾紛處理、推進公立醫院管理體制改革等工作，醫療管理體系和評價體系逐漸得以完善，醫療糾紛得以防范和處理；醫療服務方面于2011年發布了《三級綜合醫院評審標準》和《醫療評審暫行辦法》，詳細制定了醫院評價標準，對完善和健全醫療質量管理體系具有重要作用[1-3]。

1.2 澳大利亞醫療質量管理發展歷史 澳洲聯邦政府設衛生部，州設衛生廳，當地設衛生局；衛生部專門成立醫療質量管理機構，如于1974年成立澳大利亞衛生保健服務標準臨時會，通過制定一系列臨床質量指標，對醫療服務過程和結果進行檢測和評估，來警惕某些可能發生的醫療問題；1999年成立了為國家衛生績效委員會，專門負責衛生系統內的開發，制定國家衛生系統績效評估框架，以提供和改善衛生績效；2000年成立澳大利亞醫療質量安全委員會，對醫療服務質量進行監控評估，及時調查不良事件的情況；2004年成立優質醫療服務委員會，主要開展偱證理論的研究，并將其推廣到醫療機構，以提供技術支持；州一層次的醫療質量管理主要由衛生行政主管機構負責；各地區的醫療質量管理由各醫療機構的醫療質量委員會首腦組成醫療質量管理委員會專門負責。同時，澳大利亞還制定全國統一的通科醫療服務認證制度、可衡量的醫療服務指標、質量評估認證、危機處理和臨床路徑等系列制度和體系[4-6]。

2 澳大利亞醫療質量管理的成功做法

2.1 健全的醫療質量管理體系和機制 澳洲政府對公立醫院具有絕對的控制權，對私立醫療機構也有注冊和批準的權利，因此，可以對醫療質量進行全面管理和監控。同時政府、州、地方州級、地區衛生行政主管機構分工明確，確保衛生發展方向的準確性。

一是專門成立質量監控機構，如國家衛生績效委員會、醫療質量安全委員會、國家衛生重點行動委員會、優質醫療服務委員等專業醫療質量管理組織。

二是醫療服務管理除了政府組織和政府出臺的各項政策和標準外，還由社會各方面的非官方組織共同參與，尤其負責對醫療機構的認證和監督，共同督促醫療質量的提高。

三是澳大利亞對醫療質量管理注重醫療風險的評估和隱患的解除；注重社會和患者的參與和監督，通過健全質量管理信息體系和公眾報告體制，使公眾有計劃獲得及時信息和醫療服務，也通過群眾監督不斷提高醫療質量[7-8]。

2.2 完善的危機處理機制和醫療風險管理 完善的風險管理組織機構，通過定期收集醫療風險信息，每月討論負面性事件，提高風險管理能力；完善不良事件上報機制，通過構建醫療安全預警網絡系統和電子意外事件管理系統，有效識別微機并及時診斷危機原因，并盡快解決；建立患者投訴機制和不良事件上報機制，制定風險管理的程序和流程，增強醫療安全意識，提高醫療危機預警及解決能力。各州政府印制《醫療服務安全的核心標準》、《醫療風險管理框架》、《麻醉過程危險因素管理》等教材[9]。

2.3 科學統一的醫院服務質量評價指標體系 衛生服務標準理事會制定了醫療質量管理和評價標準，并獨立地開展績效服務評估、醫療質量評價等活動，來改善澳洲的醫療服務質量。醫療評估和質量改進項目于2003年制定醫療機構“認證評估指標手冊”，更側重質量的管理[10]，如醫療服務質量、服務連續性、領導力和管理能力、環境設施等管理；其他標準還包括臨床檢測指標，含病種指標和通用性指標，對醫療過程和醫療機構進行檢測，從而改進醫療質量。另外，還有ISO9100標準和操作指南、全科醫學服務評審標準、考試和認證標準等。

2.4 完善的信息系統和質量信息體系 澳大利亞自1987年開始為各醫療機構提供完善的衛生服務利用數據信息，為醫療機構提供網上信息交流平臺；醫院His管理系統、完整性、標準化和規范化的電子病歷系統，為醫生診治提供了有力的數據支持[11]；完善的公眾報告體制和不良事件上報機制，使公眾有機會獲得完整及時的信息的同時，加強對衛生服務的監督，有效促進衛生服務質量的提高。

3 澳大利亞成功經驗對我國醫療質量管理的啟示

3.1 建立一系列的醫療質量標準和評價方法 澳大利亞具有一套相對全面、科學、合理、可行的質量管理標準和評價方法，引導醫務人員關注醫療質量，防范醫療安全隱患；標準具有相對性和時限性，應該追求標準的不斷改進，注重各項指標的細化和改善；澳大利亞還將醫療質量管理和評價作為日常工作考核的一部分，及時反饋質量評價結果，對醫療質量改進有重要作用；同時將醫療質量管理和醫療安全納入組織績效范疇，強化管理者的質量和安全責任，引導管理者在關注經濟指標的同時，識別和管理運營風險，加強質量和安全管理[12]。而我國僅有一些臨床診斷標準、醫務人員管理標準等零散評價標準，雖然隨著醫療衛生體制改革的深入和“三好一滿意”活動的深入開展，醫療質量和評價體系逐漸完善，但仍應借鑒澳大利亞的做法，制定出一套完整、規范、科學、可操作的醫療質量檢查標準和評價體系。

3.2 健全的醫療衛生服務認證和質量評估機構 澳大利亞的醫療衛生服務認證和質量評估機構是由政府官方組織和社會各方面非官方組織共同完成，各司其責，相互監督，共同對醫療機構醫療服務質量進行改進，促進醫療質量提高。澳大利亞的衛生部、衛生管理行政機構、醫療質量評估機構、醫療機構之間的雙邊和多邊溝通和合作比較密切，院內院外醫療質量管理相配合，患者和社區參與醫療質量管理的積極性很高[13]。而我國醫療質量管理機構僅包括政府和非政府性的，而政府機構負責指導、監督和管理，而非政府性的功能僅是服務，患者和社區參與度也很低，因此，應借鑒澳大利亞的做法，健全醫療服務質量管理和監督機構，建立有效的合作伙伴關系和暢通的信息渠道。

3.3 堅持以患者為中心的理念 澳洲的醫療服務質量管理是以患者為中心的醫療質量管理，具有能夠達到醫療服務質量標準、患者滿意、患者能夠負擔得起的醫療服務，且醫療機構的從業人員能夠有機會持續提高等特征，注重加強社會和患者的參與度來提高醫療服務質量，希望通過社會和患者的參與制定計劃、提出服務建議、監督醫療服務過程，加強衛生服務系統各層面患者的參與；另外，政府還通過開展初級保健合作項目，積極開展多種形式的合作關系，讓患者充分參與到健康保健、疾病預防、疾病治療的整個過程中，增強其防病和健康控制意識，提高健康水平；此外，醫療質量評價要關注患者需要、尊重患者權利、滿足人民的醫療服務需求，以更好地為患者提供最佳的醫療服務質量，澳洲的這些經驗值得我國借鑒[14]。

3.4 加強醫院內部質量管理 澳大利亞醫院內部醫療質量管理主要有醫療質量安全委員會負責。此委員會由高層管理者、醫生代表共同組成，負責醫院發展規劃和內部協調與管理；院長或CEO負責醫院的日常運作；委員會下設分支委員會和藥事、倫理等管理委員會，負責具體事務的執行[15]。大多數公立醫院會根據自身特點和社區需要開展有特色的質量管理和質量安全文化建設。而我國現在醫院管理實行院長負責制，院長即是宏觀管理層又是院內事務決策層，各醫院內部管理相對較強，但與醫療質量評價和管理機構溝通較少，合作相對較差，因此，可借鑒澳大利亞的管理和運行機制，加強院內管理與院外管理的合作。

澳大利亞還有一些成功的經驗可以借鑒，如信息化建設、注重質量效益、健全的社會保障等經驗，應結合國情和醫院實際情況，借鑒學習。

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