2011年住院病歷不合理用藥原因分析及解決途徑

田輝 劉小萍

合理用藥是根據患者病情、患者個體、藥物作用機理、療效等方面綜合考慮后選擇適當的藥物用法、用量，在適當的時間通過適當的途徑使用藥物[1]。合理用藥通俗的講就是安全、經濟、有效、適當的使用藥物，這應是醫者和患者共同的追求。但是，在工作中，往往時有不合理用藥的情況發生(尤其是抗菌藥物更為突出)。不合理用藥一方面會降低藥物作用，影響治療效果，增加耐藥性和不良反應。據世界衛生組織調查，全球有1/3患者死于不合理用藥，而不是疾病本身[2]。另一方面也可造成藥物資源的巨大浪費，增加國家和患者嚴重的經濟負擔。因此，分析不合理用藥原因，有針對性地尋找解決辦法，對促進本院藥物的合理使用具有非常重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 每月隨機抽取當月用藥比例超標前10名醫師歸檔病歷，每名醫師10份，每月100份，全年12月(2011年1-12月)共1200份，其中男性病歷792份，女性病歷408份；年齡最小者4個月，最大者98歲。1.2 方法 將每月歸檔病歷中的臨床診斷、實驗室檢查情況、不合理用藥情況進行登記，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》《中華人民共和國藥典》《臨床用藥須知》《中成藥應用指導原則》和藥物使用說明書等，首先由個人單獨判斷藥物使用的合理性，對有疑問的病歷，由3名藥師從患者的病情、患者個體、藥物作用機制及藥效學等方面共同研究分析，給予初步評價。對初步評價存在用藥問題的病歷交醫院處方點評小組集中點評，點評小組從10個方面判斷是否合理用藥。

2 結果

1200份藥品比例超標醫師住院歸檔病歷中有834份用藥基本合理，366份存在不合理用藥問題，不合理用藥占30.5%。366份不合理用藥病歷分布臨床14個科室，見表1。由于有些病例同時存在2~3個不合理項目，因此，366份病歷中有564不合理用藥例次，見表2。

表1 2011年1-12月不合理用藥科室統計表

從表1看出，抽查的1200份病歷中涉及內、外、婦、兒、皮膚、五官、骨科、肛腸等各科，存在問題較重的科室有五官、皮膚、外科、內3、內4、針2等。

表2 2011年1-12月不合理用藥統計表

從表2看出，本院不合理用藥中存在的問題較為突出的是：不符合用藥經濟學原則占18.6%，療程不合理、選藥不當各占16.7%，無指征用藥占11.2%，使用中成藥未辨證占10.2%，用法用量不合理占9.2%。

3 討論

3.1 不合理用藥原因分析

3.1.1 用藥無指征 主要表現在選擇使用藥物的適應證與患者疾病的診斷、臨床表現以及預防用藥的目的不相符合(尤以抗菌藥物最為嚴重)，如診斷為上呼吸道感染，選用抗菌藥物。上呼吸道感染并非就是細菌感染，引起“頭痛腦熱”最多的咽炎、上呼吸道感染有90%以上由病毒所引[3]；診斷為腰椎間盤突出癥、類風濕性關節炎等無菌性炎癥，選用注射用頭孢替唑，炎癥和感染是兩個不同的概念，不是所有炎癥都是感染引起。診斷為帶狀皰疹，選用注射用頭孢硫瞇，帶狀皰疹是由病毒所致。以上沒有指征的用藥使原本的疾病得不到緩解和控制，延誤病機，甚至危及生命或產生藥物不良反應，為保證用藥的有效、安全，必須防止此類情況的發生。

3.1.2 選用藥物不適當 是指選沒有依據患者所患疾病、患者的自身綜合情況以及藥物的特征等綜合因素選擇最合適患者個體的針對性強的藥物。主要表現為：如圍手術期預防用藥首選抑菌劑(無β-內酰胺類過敏史)或β-內酰胺類/酶抑制劑。手術預防用藥應首選殺菌劑和安全、有效、不良反應小、價廉的抗菌藥物。又如糖尿病伴感染選用注射用加替沙星(說明書禁用)，肝功能損害選用疏血通注射液(易致出血)，以上均未根據患者的自身情況及藥物的特征選用藥物，這樣只會使用藥達不到目的或使原來的疾病加劇。

3.1.3 聯合用藥不合理 不合理的聯合用藥主要有四個方面：一是沒有聯合用藥的指征，二是沒有明顯的協同作用的藥物無意義多聯使用，如某患者診斷為慢性阻塞性肺疾病急性發作期，表現為咳嗽、痰少，體溫正常，血象正常，胸片示肺紋理稍增多，選用二聯抗菌藥物注射用頭孢西丁鈉+注射用哌拉西林鈉他唑巴坦控制感染，此例感染并不嚴重，無需二聯使用，且二藥的藥理作用基本相同，聯合用藥無協同作用；三是中成藥具有處方相近，功能主治相同的不同制劑同時使用，如具有活血化瘀功能的獨圣活血片+骨愈靈膠囊+血塞通注射，三藥均有可能引起出血副作用。四是聯合用藥出現配伍禁忌(體外)或相互作用拮抗(體內)，使得療效降低或不良反應增加。如5% GS+注射用泮托拉唑針，泮托拉唑在酸性溶液中易分解失效，產生沉淀或變色；注射用拉氧頭孢+注射用頭孢硫瞇聯用，兩者均屬于半合成β-內酰胺類廣譜抗生素，作用機制相同，作用靶點相同，二者聯用使療效降低。五是重復用藥，如舒血寧注射液與銀杏蜜環口服液，其成分均是銀杏葉提取物，二者聯用易造成體內藥物含量過高而引起不良反應或中毒。

3.1.4 用法用量和用藥療程不合理 如注射用頭孢硫瞇1 g，2次/d，劑量不足，達不到殺菌效果，易產生耐藥性；擇期鼻中隔偏曲術靜脈滴注抗生素5 d，超過了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，規定不超過48 h。每一種藥物都有其達到最佳療效和盡可能減少不良反應的推薦使用劑量和療程，劑量過大和過小，療程過長和過短，都不能達到最佳的治療效果，或是會帶來藥源性傷害。

3.1.5 使用中成藥未辨證 辨證施治是使用中成藥的基本原則，在本院未辨證使用中成藥的約占不合理用藥的10.2%，這不僅增加了患者的用藥風險，還會引起對中藥制劑療效差的誤解。

3.1.6 不符合藥物使用經濟性原則 藥物經濟性原則是指藥物的選擇除了遵照安全、有效的基本原則以外，還應當顧及經濟效益，它也是合理用藥的基本原則之一，也是目前醫療衛生體制下比較突出的不合理用藥現象之一。如注射用頭孢硫脒、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦、注射用頭孢替唑等日治療費用均超過100元，這些品種是本院使用頻率較高的品種。在臨床應用中應遵循藥物經濟學原則，降低醫療成本，減輕患者的經濟負擔。

3.1.7 其他不合理的用藥情況，應當在臨床實踐過程中逐步克服和完善。

總之，本院不合理用藥現象不容忽視，歸納起來導致不合理用藥的原因的因素為：(1)醫師對合理用藥的認識程度不夠，對濫用藥物造成的后果沒有引起足夠的重視。(2)藥物知識欠缺，對藥品的適應證、用法用量、不良反應和注意事項不熟悉；對藥物的藥理學、藥動學、藥效學、毒理學和藥物經濟學掌握不全；(3)制定給藥方案時，不注重用藥細節，對患者個體考慮不夠全面；(4)個別醫務人員受經濟利益的驅使；(5)我國醫療體制存在弊端，醫療衛生資金不足，“以藥養醫”現象繼續存在。

3.2 解決途徑 筆者認為要解決合理用藥問題必須做到：(1)醫院領導應充分認識到不合理用藥給患者、醫院、社會帶來的危害，積極倡導合理用藥的必要性，教育和提高醫、藥、護三者的思想覺悟，樹立以人為本的職業道德觀念，使全院醫務人員從思想上認識到醫院必須堅持醫療服務質量，必須維護患者的利益，不能單純追求經濟利益，要使合理用藥成為醫務人員的自覺行動。(2)在醫師方面，要強化醫師合理用藥的意識，加強臨床醫師藥學知識的培訓和繼續醫學教育，定期組織臨床藥學專家為醫師作有關合理用藥知識講座，進一步提高藥學知識水平，使臨床醫師除了掌握藥物能治什么病，還要知道能導致什么病；除了知道聯合用藥的好處，更要了解聯合用藥帶來的危害等[4]。在醫院內部應積極開展合理用藥專題講座討論，以便醫師、藥師之間能夠及時交流用藥經驗和了解新藥，更好的在臨床上合理使用藥物。(3)在藥師方面，必須加強專業知識學習，要熟悉藥品使用說明書，并能應用藥效學、藥動學及藥物經濟學原理對臨床用藥進行調查分析，為臨床選擇最佳治療方案；臨床藥師還需深入臨床掌握藥物使用情況，對臨床用藥中出現的問題及時分析反饋，杜絕濫開大處方及藥物組合不合理等現象發生。(4)在護士方面應正確執行醫囑，按藥物說明書規范配制藥品，注意觀察患者用藥情況，如出現藥物不良反應及時報告和處理。(5)在管理方面，要加強醫院合理用藥制度建設，嚴格執行《醫院處方點評管理規范(試行)》，用以規范和約束醫師的不合理用藥行為。建立建全醫院合理用藥管理機構和相關組織，定期對處方、醫囑進行點評和不合理用藥評判，一旦發現明顯的藥品使用不合理現象，及時通知醫師本人，并提出用藥建議。加強醫院藥品使用獎懲機制，對不合理處方和醫囑進行通報或處罰[5]。這樣才能從多方面確保藥品使用安全、有效、適時和經濟。

[1]張建民.1600份住院病歷用藥和理性分析[J].中國藥物應用與監測，2009，6(6):352.

[2]夏國俊.抗菌藥物臨床應用指導原則[M].北京：中國中醫藥出版社，2004：9.

[3]楊熙東.臨床常見的不合理用藥分析[J].現代醫藥衛生，2009，25(22):3501.

[4]楊熙東.臨床不合理用藥原因及對策[J].現代醫藥衛生，2008，24(3):451.

[5]祝洪梅.基層醫院不合理用藥分析及干預[J].中國醫藥科學，2011，1(6)：109.