后路顯微內窺鏡椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥56例臨床研究

韓書生

腰椎間盤突出癥(Lumbosacral Disc Herniation，LDH)是導致腰腿疼痛甚至活動受限的常見病、多發病，影響患者生活質量，給患者及家人造成極大的痛苦。對于年輕患者、初次發病者、休息后可自行緩解者以及X線確診無椎管狹窄者，可嘗試采用非手術治療，而對于重癥患者和經保守治療無效者，則應考慮選取手術治療[1]。近年來，隨著微創科技的不斷發展，微創外科也取得了令人滿意的成果。顯微內窺鏡在椎間盤突出癥手術治療中的應用也越來越廣泛，大大減少了患者身心的痛苦。2008年1月-2009年12月筆者所在醫院對56例腰椎間盤突出癥患者采取了后路顯微內窺鏡椎間盤切除術(Microendoscopic Dis-cectomy，MED)，現對其療效進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2008年1月-2009年12月筆者所在醫院收治的腰椎間盤突癥患者56例，所有患者均符合《腰椎間盤突出癥診斷標準》[2]，依據病史、癥狀和體征以及影像學檢查明確診斷為腰椎間盤突出癥，并且均為經保守治療無效或反復發作者以及合并椎管狹窄者。56例患者中，男39例，女17例，年齡23~52歲，平均41歲；病程最短3個月，最長21年，平均(30±2)個月。所有患者均為單個椎間隙發病，其中，L4~5間隙29例，L5~S1間隙23例，L3~4間隙4例，其中合并同側椎管狹窄9例。56例患者中，48例患者出現不同程度的腰腿痛，下肢疼痛呈放射痛或出現下肢麻木；8例患者出現大小便障礙等馬尾神經癥狀。所有患者均無嚴重心、肝、腎及內分泌功能障礙，無手術禁忌證。

1.2 手術方法 所有患者均采用腰椎間盤后路椎管鏡系統(MED系統)[4]，在連續硬膜外麻醉下進行手術。取俯臥位，采用C型臂X線定位，確定手術間隙，于手術椎間隙正中線旁偏患側做1.0~1.5 cm切口，逐層切開皮膚、筋膜，鈍性剝離組織至上一椎板下緣，壓迫止血。逐級插入擴張套管，建立工作管道，插入內窺鏡，連接椎管鏡系統，用髓核鉗取凈視野內的軟組織，隨后分離、暴露突出間隙相鄰的椎板及黃韌帶，探查黃韌帶是否與硬膜粘連，并以刮匙分離黃韌帶，咬除部分椎板及骨組織，擴大骨窗[4]，仔細分離神經根處的粘連，將神經根向內側拉開，行突出椎間盤摘除術。依據神經根管是否狹窄，于必要時行神經根管擴大減壓。神經根可活動1 cm左右即為松解滿意[4-5]。術畢用生理鹽水反復沖洗術野，以防止術后粘連，出血采用電凝止血或明膠海綿壓迫止血。留置引流管，縫合切口。

1.3 術后處理 囑患者術后絕對臥床3 d后可下床活動，活動時注意佩戴腰圍，保證腰關節不受損傷；24 h拔除引流管，給予抗感染治療，應用抗生素；1個月內禁止彎腰等體位。

1.4 療效評定 對所有患者進行隨訪，并根據中華醫學會骨科學分會脊柱學組腰背痛手術評定標準對臨床療效進行判斷。優：臨床癥狀和陽性體征消失，功能活動恢復正常；良：臨床癥狀和陽性體征基本消失，功能活動接近正常；可：臨床癥狀和陽性體征部分緩解，患者腰部隱痛或下肢勞累后輕度麻木不適；差：臨床癥狀及體征改善不明顯，功能活動治療前后無差別[3]。

2 結果

56例患者均得到隨訪，隨訪時間為11~23個月，平均15個月。治療后4周評定其臨床療效，其中優29例，良22例，可5例，優良率為91.1%。

3 討論

脊柱是身體的支柱，分為頸、胸、腰、骶和尾五個部分，有著特殊的生理結構。其中腰段生理性前凸，骶骨段向后凸，身體直立活動時，腰骶段承受了主要的壓力，因此，該處極易發生損傷和退行性變。腰椎的主要構成之一椎間盤主要包括上、下軟骨終板，中心的髓核及四周的纖維環[1]。當椎間盤發生變性，纖維環遭到破壞，甚至髓核突出刺激或者壓迫了神經根、馬尾神經，則可造成腰椎間盤突出癥，主要表現為腰腿疼痛甚至腰部活動受限等癥狀。

腰椎間盤突出癥患者中，大多數可以通過保守治療得以治愈或緩解，但仍有部分患者需進行手術治療。據文獻[4]報道，80%~90%的患者經保守治療可治愈，10%~20%患者需手術治療。腰椎間盤突出癥可采取的主要術式包括全椎板切除術、半椎板切除術和開窗髓核摘除術等。然而，隨著微創技術的不斷發展，這些手術方式已成為治療腰椎間盤突出癥的傳統術式，逐漸被迅猛發展的顯微外科手術療法所取代。

后路顯微內窺鏡椎間盤切除術是治療腰椎間盤突出癥的新型微創技術之一，是傳統手術和內窺鏡的有機結合，既發揮了傳統手術的優勢，也體現了微創手術創傷小、痛苦少的特點。它可以通過內窺鏡直觀、準確地摘除突出的椎間盤，解除神經根壓迫，并且能夠最大限度地減輕對腰椎穩定性的影響[5]，因此，是目前治療腰椎間盤突出癥較為理想的方法。筆者所在醫院對符合手術適應證的56例腰椎間盤突出癥患者，采取了后路顯微內窺鏡椎間盤切除術進行治療，于治療后4周評定臨床療效，其優良率達91.1%，療效滿意，與國內外文獻報道基本相符[4-6]。

后路顯微內窺鏡椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥具有創傷小、出血少、安全且痛苦小，以及住院時間短等優點。但在手術前應嚴格手術適應證，并絕對排除存在禁忌證患者，同時，因為此手術是在狹小的管道內完成的，因此手術過程中操作者應改變傳統手術習慣，適應鏡下方位的辨認、組織結構的辨認以及手術視野的改變，從而保證手術順利完成。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：845，849，853.

[2]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].北京：人民衛生出版社，2004:362.

[3]劉志雄.骨科常用診斷分類和功能結果評定標準[M].北京：北京科學技術出版社，2005:321.

[4]Palmer S，Turner R，Palmer R.Bilateral decompression of lumbar spinal stenosis involving a unilateral approach with microscope and tubular retractor system[J].J Neurosurg，2002，97(1):213-217.

[5]謝光明，金偉，易軍飛.脊柱后路顯微內窺鏡手術治療中央型腰椎間盤突出癥[J].中國矯形外科雜志，2003，11(7)：454-456.

[6]Fujii K，Henmi T，Kanimatsu Y，et al.Surgical treatment of lumbar disc herniation In elderly patients[J].J Bone Joint Surg，2003，85(8):1146-1151.