十二指腸惡性腫瘤診治的體會

袁崇德 吳澤建 莫燕霞 李瑞平

原發性十二指腸惡性腫瘤發生率低，其發生、診斷及治療等諸多方面尚缺乏統一認識。以原發性十二指腸惡性腫瘤多見，偶為繼發性腫瘤。原發性十二指腸腫瘤好發于十二指腸降部及水平部，最常見于乳頭部，病理上以腺癌為主。現對本院2000年5月-2011年5月收治的36例患者的臨床表現、內鏡診斷、影像學診斷、病理類型、好發部位、手術情況及誤診情況進行回顧性分析，以探討本病的臨床特點及診治方法，旨在提高對此病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2000年5月-2011年5月收治的36例原發性十二指腸惡性腫瘤患者，男20例，女16例。年齡45~88歲，平均69歲，所有患者均經手術或內鏡活檢病理證實診斷。

1.2 研究方法 結合患者的臨床表現、內鏡診斷、影像學診斷、病理類型、好發部位、手術情況及誤診情況，加以分析總結。

2 結果

2.1 臨床表現 上腹痛、腹脹30例(83.3%)，體重減輕25例(69.4%)，貧血24例(66.6%)，腸梗阻嘔吐宿食15例(41.6%)，黃疸伴皮膚瘙癢l2例(33.3%)，嘔血、黑便l0例(27.8%)，上腹部包塊6例(16.7%)，其他3例(8.3%)，分別為頸部淋巴結腫大、急性膽管炎、十二指腸-結腸瘺各1例。

2.2 內鏡診斷 本組資料示腫瘤發生于降部21例，球部6例。28例患者行上消化道電子內鏡檢查，其中16例診斷為十二指腸惡性腫瘤，并經活檢病理檢查證實，確診率為57.1%，另有3例術前內鏡下見腫物為炎性病變或潰瘍性病變，但活檢病理檢查為炎性病，未能證實病變為惡性，后經術中冰凍快速病理檢查證實為腺癌2例，類癌1例。6例患者因梗阻性黃疸行ERCP，因在十二指腸乳頭區發現腫物，并經活檢病理檢查證實為腺癌。

2.3 影像學診斷 25例患者行上消化道鋇餐檢查。其中20例見腸壁僵硬、不規則充盈缺損、黏膜破壞、蠕動減弱或消失、腸腔狹窄或外壓性腫物，病變檢出率為80%。16例患者行CT或MRI檢查，其中15例提示十二指腸區圓形或不規則軟組織腫塊影、十二指腸遠端腸段梗阻、上腹部占位以及其他臟器轉移瘤征象，病變檢出率為93.7%，其中4例行胃腸多層螺旋CT掃描，均提示十二指腸腫物。14例患者行MRI檢查，其中10例提示十二指腸或膽總管下端占位，病變檢出率為74.1%。8患者行PET-CT檢查，7例提示腸壁增厚，腸腔狹窄，4例提示占位病變和周圍淋巴結腫大，1例提示肝臟和腹腔轉移，局部核素聚集濃染。

2.4 實驗室檢查 36例患者行血清腫瘤標記物檢測，19例(52.7%)單項或多項腫瘤標記物升高，其中CEA升高10例，CA199升高20例，CA125升高13例。15例梗阻性黃疸患者膽紅素升高伴堿性磷酸酶(ALP)和谷氨酰轉肽酶(GGT)升高，最后均診斷為乳頭區癌；另有10例患者膽紅素正常而ALP、GGT異常。24例患者貧血，血紅蛋白<90 g /L。

2.5 病理類型 本組所有病例經內鏡或手術病理檢查證實為原發發性十二指腸惡性腫瘤，包括五種病理類型，依序為：腺癌25例，類癌5例，惡性胃腸道間質瘤4例，腺鱗癌1例，惡性淋巴瘤1例。腺癌25例(69.4%)，類癌5例(13.8%)，惡性胃腸道間質瘤4例(11.1%)，腺鱗癌1例(2.8%)，淋巴瘤1例(2.8%)。

2.6 好發部位 36例患者中，6例(16.7%)者病變位于十二指腸球部；病變位于降部者21例(58.3%)；水平部6例(16.7%)；升部3例(8.3%)；十二指腸降部21例，腫瘤中有15例(71.4)生于乳頭區。

2.7 治療情況 手術方式包括根治性(標準的胰十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、全胰十二指腸切除術)18例。行胃空腸吻合、膽腸吻合和短路手術18例。

術前住院天數5~21 d，平均10.8 d。本組無急診手術，行擇期手術36例，術前定位為十二指腸腫瘤32例，準確率88.9%，誤定位4例(壺腹部3例、空腸1例)；但能準確定位至十二指腸分段僅20例，準確率55.6%。術前均定性為原發性腫瘤，能對病理類型準確定性者僅16例，準確率44.4%，既能準確定位又能準確定性者12例，占33.3%。最常見的都是腺癌。

本組術后3例胰漏，2例膽漏，1例ARDS，6例術后胃排空障礙，1例腹腔出血，3例肝功能異常，6例腹水，2例胸水，3例腹腔感染，2例肺部感染，3例傷口感染，吻合口瘺1例，均經治療康復出院。

3 討論

原發性十二指腸惡性腫瘤相對少見，為消化道少見腫瘤，其占胃腸道腫瘤總數不足1%，占小腸惡性腫瘤的25%~45%[1]。原發性十二指腸惡性腫瘤早期缺乏特異性表現，又因十二指腸的解剖、生理特點及臨床上對該病的認識不足，易造成延誤診斷，臨床療效差。病因至今尚未明確，一般認為與膽汁中的某些膽酸在腸道細菌作用下形成有致癌特性的膽蒽和甲基膽蒽有關。十二指腸癌的發病還可能與膽酸降解的致癌產物同十二指腸液酸堿度及胃液、膽汁、胰液的分泌紊亂有關；乳頭區腫瘤高發，可能與膽汁、胰液代謝產物的細胞毒性，以及膽酸在細菌作用下生成的致癌物質經乳頭進入十二指腸，在十二指腸內(尤其是降部)含量相對較多有關[2]。由于十二指腸黏膜下有大量的腺體，所以十二指腸惡性腫瘤以腺癌為主[3]。近年來隨著內鏡技術及影像學技術的發展，早期診斷和治愈率大為改善，但較其他胃腸道惡性腫瘤療效比較，仍不能令人滿意。診斷主要依靠臨床表現及內鏡檢查、十二指腸造影，必要時應用B超、CT、MRI及PET-CT等輔助手段，結合生化檢查。治療方法是首選手術治療，方式依腫瘤的惡性程度、病變部位、浸潤范圍等有所差異。同其他部位惡性腫瘤一樣，十二指腸惡性腫瘤的早期診斷和早期手術治療對患者的預后及生活質量有重要意義。

對原發性十二指腸惡性腫瘤，目前上消化道內鏡、鋇餐檢查以及CT仍是早期診斷的主要手段。但內鏡活檢取材的部位相對表淺，加之手術醫生經驗，常導致來源于間葉組織的腫瘤活檢結果多為陰性，本組有1例患者兩次內鏡下病變未能經活檢證實為惡性腫瘤；另外本組中有3例內鏡檢查未能窺見十二指腸水平部和升部病變。因此，使用單一檢查手段，對原發性十二指腸惡性腫瘤的診斷有一定局限性，本組資料內鏡檢查確診率只有57.1%，故對有臨床癥狀患者，內鏡檢查未發現病變者，臨床不應輕易否定十二指腸沒有病變可能。上消化道內鏡和鋇餐檢查仍是目前診斷十二指腸惡性腫瘤的主要手段。但因十二指腸間質瘤常位于黏膜下，易向腸腔外生長，內鏡活檢取材部位相對表淺，導致來源于間葉組織的腫瘤活檢結果多為陰性，本組4例內鏡下病變未能經活檢病理檢查證實者中3例為間質瘤：內鏡下超聲是目前診斷消化道黏膜下腫瘤的最佳方法，結合內鏡下超聲可望提高對本病的診斷準確性。內鏡檢查難以到達十二指腸降部以下病變，如作為單一檢查手段，對十二指腸惡性腫瘤的診斷有一定局限性。但結合上消化道鋇餐檢查可顯示內鏡不易到達的十二指腸水平部和升部以及腸道梗阻內鏡不能深入的病變，上消化道鋇餐檢查中十二指腸腫瘤表現為充盈缺損、黏膜破壞或龕影、腸管狹窄等，但鋇餐檢查對十二指腸腫瘤雖能準確定位。但難以定性，是其不足。故臨床應將上消化道內鏡結合鋇餐檢查來提高對十二指腸病變的檢出率。本組內鏡結合鋇餐檢出率高達78%，明顯高于單一檢查。

ERCP除膽胰管造影外，還起到十二腸鏡檢查作用。可觀察十二指腸乳頭區，彌補了胃鏡檢查的不足，并可取活檢行組織病理學檢查。有研究指出，ERCP是目前十二指腸乳頭區癌最好的檢查方法。如果聯合B超，對十二腸乳頭區腫瘤檢出率、準確率或更高。本組15例因梗阻性黃疸患者中10例行ERCP檢查，8例于乳頭區發現腫物并經活檢病理檢查確診，驗證了上述觀點。有研究報告，十二指腸惡性腫瘤患者行B超結合ERCP檢查，乳頭區腫瘤的檢出率達100%[4]。

十二指腸惡性腫瘤的CT表現為軟組織腫塊影、十二指腸壁增厚、局部浸潤、相鄰腸壁不規則或環形增厚，腸腔狹窄，病變近端腸管擴張，內可見液氣平面，增強后病變呈輕到中度強化。腫塊較大時，推移周圍腸管，或出現腸梗阻征象。另外還可顯示淋巴結及肝臟轉移情況。同時CT檢查還可以發現不易早期發現較小的腔外生長的腫瘤。CT有助于腔外腫塊的顯示，確定腫瘤與周圍器官的關系，顯示腸系膜和腹腔內播散情況，有無局部和肝臟轉移。本組中患者中有25例行CT或MRI的檢出率為80%；但行CT及MRI檢查的患者大部分屬于十二腸腫瘤晚期，對早期病變檢出率不具優勢，CT及MRI可了解腫瘤的淋巴結轉移和臟器轉移情況，可用于術前判斷腫瘤對腸外和重要血管的侵犯、手術切除的估計及術式的選擇。PET-CT檢查8例，7例提示腸壁增厚、腸腔狹窄，4例提示占位病變和周圍淋巴結腫大，1例提示肝臟和腹腔轉移，局部核素聚集濃染。

腹部超聲檢查具有簡便、安全、無痛苦、無損傷、價格低廉等優點，并可對腫瘤的大小形態、浸潤程度、周圍轉移情況作出判斷，也容易發現膽管胰管阻塞性擴張、后腹膜出血、腹水等合并癥，有助于十二指腸腫瘤的診斷和鑒別診斷。常作為原發性十二指腸腫瘤的常規檢查，但因其受氣體干擾以及操作人員經驗及水平的限制，其檢出率較低，故腹部B超可作為一個初步篩檢查，但其早期發現本病的能力有限。

血清腫瘤標記物CEA、CA199、CA125在多種惡性腫瘤中可有不同程度的升高，CA199的檢測對原發性十二指腸惡性腫瘤有診斷有著非常顯著的輔助意義，高明等[5]等研究發現，聯合檢測CA199和CA50對十二指腸癌患者陽性率高達86.8%，CEA、CA199、CA125升高越明顯，診斷惡性腫瘤的可能性越大，有助于良惡性腫瘤的鑒別。對于十二指腸病變，臨床疑診惡性但缺乏組織學證據時，如發現血清腫瘤標記物異常升高，則應高度懷疑惡性腫瘤。本組15例十二指腸乳頭區癌患者均表現為不同程度的黃疸，膽紅素、ALP、GGT升高；另有10例患者膽紅素正常但反映梗阻的指標ALP、GGT異常。臨床上如遇有原因不明的ALP、GGT升高者，須仔細查找原因，警惕十二指腸乳頭區癌的可能。

本病易誤診，誤診原因可能是：(1)原發性十二指腸癌的早期的臨床表現多無特異性。本組中首發癥狀以上腹部隱痛、腹脹、上腹部不適為最多，因其早期多無癥狀或癥狀不明顯，隨著病情發展，其臨床表現出來的癥狀也因腫瘤的生長部位、生長方式不同而不同，加之該病又缺乏特異性陽性體征，時常合并一些常見病，醫生對其警惕性不高，滿足常見病的診斷，易誤診為一般上消化道疾病，如胃炎、肝炎等，是導致誤診的主要原因。(2)傳統觀念認為十二指腸潰瘍很少發生癌變，因而降低了對該病的警惕性，臨床醫生只滿足于現有的檢查，單一輔助檢查的局限性和錯誤導向增加了誤診率，且十二指腸降部以下病變內鏡難以進入，而造影檢查常不能判斷病變性質；雖然十二指腸鏡在觀察病變形態的同時可以取組織活檢，作出病理診斷，但其對十二指腸三、四段的觀察不甚滿意，且易受操作者經驗和病變形態的影響，容易造成誤診、漏診。(3)十二指腸間質瘤常位于黏膜下，易向腸腔外生長，內鏡活檢病理檢查結果多為陰性。(4)乳頭區腫瘤易發生梗阻性黃疸，且與膽道疾病相比無特異性，故易誤診肝炎、膽道結石、膽管癌、胰頭癌等，水平部和升部癌腫易引起消化道出血和腸梗阻，上述并發癥表現易掩蓋原發病的癥狀。(5)臨床醫生對本病的認識不足，重視不夠，缺乏警惕性。

臨床醫師工作中如何預防誤診，筆者認為在臨床工作中，醫生需要提高對非特異性胃腸癥狀的警惕性。(1)對大于40歲的、原因不明的上腹部脹痛或隱痛不適，不明原因出現消化道出血，胃鏡檢查無陽性發現；無明顯潰瘍病史而出現上消化道梗阻；無膽石和胰頭疾患的阻塞性黃疸，應考慮本病的可能并做進一步檢查。(2)對于體重減輕，不明原因十二指腸球部潰瘍，尤其是患者年齡大，或潰瘍面積大，正規抗潰瘍治療效果不佳，應盡早作病理活檢。(3)對疑似肝膽及胰頭疾病而進行影像學檢查時，應注意同時觀察十二指腸。(4)對于十二指腸遠端腫瘤，胃十二指腸鏡難以達到，宜結合選用十二指腸造影，以提高確診率。(5)必要時應用內鏡下超聲、CT、MRI及PET-CT等輔助手段，結合血清腫瘤標記物CEA、CA199、CA125檢查。總之，臨床醫師應綜合辨析患者的臨床表現，合理進行輔助檢查(全面細致的內鏡檢查，結合上消化道鋇餐以及內鏡下的超聲、CT、MRI、PET-CT檢查等)，以期提高早期診斷率和術前定位定性診斷的準確率，減少誤診和漏診，爭取根治手術時機，選擇最佳的手術方案，及時治療，從而提高生活質量，延長患者生存時間，改善預后。目前，手術切除仍是十二指腸惡性腫瘤最有效的治療方式，究竟應采用何種術式，尚有爭議。一般來說，手術方法的選擇取決于腫瘤發生的部位、病變的早晚、有無轉移和患者的身體狀況，早中期腺癌患者，身體狀況良好，無腹內轉移，可行標準的胰十二指腸切除術。具體的手術方法有，標準的胰十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、全胰十二指腸切除術。對于晚期患者可采用旁路手術，如行胃空腸吻合、膽腸吻合和短路手術，以提高生存率及生活質量。但治療方式的選擇仍需要根據腫瘤性質、部位、浸潤深度、大小范圍、有無轉移及患者全身情況等因素決定，同時需要結合術中冰凍切片病理檢查結果。中晚期高齡、一般情況差的患者不能耐受腫瘤切除，應以解除消化道梗阻為目的的姑息性捷徑手術，以提高其生活質量。

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