側(cè)腦室外引流加腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流術(shù)治療13例腦干出血

謝慶海 陳東亮 彭濤 謝觀生 羅海強(qiáng) 林通 覃后述

腦干由中腦、橋腦、延髓組成，是人的生命中樞。腦干出血是神經(jīng)外科的急重癥，具有起病急、癥狀復(fù)雜、變化快、預(yù)后不良及病死率高的特點(diǎn)。腦干出血較為常見，占腦出血的10%。隨著影像學(xué)技術(shù)及治療水平的提高，腦干出血的治療效果明顯改善。筆者所在醫(yī)院2009年7月-2011年1月采用側(cè)腦室外引流術(shù)及腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流術(shù)治療腦干出血13例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者13例，男8例，女5例，年齡42~78歲，平均55歲。其中既往有高血壓病史l0例，糖尿病史4例；均為發(fā)病24 h內(nèi)入院?；颊咂骄≡喝掌跒?5 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 13例患者入院時(shí)血壓150~220/85~110 mm Hg，GCS評分4~12分。其中腦橋出血8例，中腦出血2例，延髓出血3例。腦橋出血的患者中淺昏迷6例，惡心、嘔吐7例，中樞性面癱5例，構(gòu)音障礙及嗆咳3例，交叉癱6例；中腦出血的臨床表現(xiàn)均為中度昏迷、單側(cè)瞳孔散大、光反射消失，均有構(gòu)音障礙、嗆咳及交叉癱，病理征陽性；延髓出血的臨床癥狀較重，起病后立即昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.5 mm，光反射消失，嘔吐頻繁，四肢癱瘓 ，生命體征不穩(wěn)定。

1.3 CT檢查 全組病例均經(jīng)頭顱CT證實(shí)為腦干出血，其中，中腦出血2例，橋腦出血8例，延髓3例，破入三、四腦室及蛛網(wǎng)膜下腔7例，合并基底節(jié)區(qū)血腫1例。血腫量<2 ml 2例，2~5 ml 5例，6~10 ml 3例，>10 ml 3例。

1.4 治療 13例患者入院后立即給予甘露醇脫水降顱壓，靜滴止血芳酸、止血敏等藥物和做好急診手術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備。均在24 h內(nèi)送手術(shù)室在全麻下行右側(cè)腦室前角鉆孔外引流術(shù)，成功進(jìn)入腦室后接一根10號硅膠引流管，外接閉式無菌引流裝置持續(xù)外引流，接無菌袋每天更換，引流裝置高度為平臥時(shí)高出室間孔水平面10 cm左右，24 h引流量不超過200 ml，密切監(jiān)測腦脊液的顏色、性質(zhì)。引流時(shí)間為1周左右，在嚴(yán)格無菌情況下最多不超過2周。因腦室引流時(shí)間受限，拔除引流管時(shí)腦干血腫還未能完全吸收，腦干水腫仍未消退。所以在拔除腦室外引流管24 h后，全部患者再行腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流術(shù)，一般按腰椎3~4間隙穿刺成功后接一次性硬膜外麻醉用導(dǎo)管，外接同樣閉式無菌引流裝置。每天腦脊液引流量仍不超過200 ml，腰大池置引流管時(shí)間也為1周左右。同時(shí)使用易透過血腦屏障的抗生素，預(yù)防顱內(nèi)感染。待腦脊液顏色清亮或明顯黃變，并且夾閉引流管24 h后復(fù)查頭顱CT，無腦積水現(xiàn)象，且臨床表現(xiàn)穩(wěn)定，可考慮拔管。

2 結(jié)果

預(yù)后良好7例，不良2例，死亡4例。

3 討論

腦干出血是一種神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，其特點(diǎn)為發(fā)病急、預(yù)后差、死亡率極高。腦干出血多由高血壓動(dòng)脈硬化引起，其他包括動(dòng)脈瘤、血管畸形、腦淀粉樣血管病、血液病等也是其中原因之一。腦干出血部位以橋腦多見，出血灶多位于腦橋基底部與被蓋部之間[1]。腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，整個(gè)腦干內(nèi)交錯(cuò)排列著網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，它有重要的植物調(diào)節(jié)中樞，調(diào)控心臟活動(dòng)、循環(huán)和呼吸等生命功能，且還發(fā)出沖動(dòng)到大腦皮質(zhì)以保持完整的意識(shí)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行傳導(dǎo)束還影響脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源。腦干出血患者的臨床癥狀與出血量 、出血部位有關(guān)[2]。臨床表現(xiàn)為起病急、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、構(gòu)音困難、肢體活動(dòng)障礙和偏身麻木等。由于被蓋部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受損，腦干出血患者還可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙，是預(yù)后不良的一種表現(xiàn)。

自發(fā)性腦干出血起病急，患者意識(shí)障礙惡化迅速，并發(fā)癥復(fù)雜，死亡率高，因手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大、難度高、成功率低，目前腦干出血仍以保守綜合治療為主[3]。筆者所在科針對自發(fā)性腦干出血采用腦室外引流術(shù)和腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流術(shù)，收到了良好的效果?；颊呷朐汉?4 h時(shí)內(nèi)先行側(cè)腦室前角鉆孔外引流術(shù)，持續(xù)引流腦脊液1周左右，24 h引流液量約200 ml左右。引流后可以緩解顱內(nèi)壓，減輕腦干水腫，預(yù)防腦干血管痙攣。臨床證實(shí)，腦室外引流術(shù)是救治腦干出血的關(guān)鍵[4]。但腦室引流管放置的時(shí)間過長容易引起顱內(nèi)感染。腦干出血灶的吸收和水腫消退時(shí)間大約3周，因此，在拔除腦室外引流后24 h 應(yīng)立即再行腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流術(shù)，有利于吸收、消除積血，避免血性腦脊液沉積，減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連，早期疏通腦脊液循環(huán)通路，使顱內(nèi)壓迅速得到緩解，并預(yù)防腦積水發(fā)生。腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流時(shí)間約1周左右，具體引流時(shí)間根據(jù)患者病情，腦脊液顏色、性質(zhì)而定。側(cè)腦室外引流加腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流期間應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理 、預(yù)防并發(fā)癥，最主要是避免顱內(nèi)感染。同時(shí)及早采用亞低溫治療，通過降低腦代謝率和腦耗氧量，增強(qiáng)腦組織對缺氧的耐受性，防止腦水腫，減輕繼發(fā)性腦損傷[5]。

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