腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹63例分析

孫德峰 譚云波 和紅陽 郭根心

腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹63例分析

孫德峰①譚云波①和紅陽①郭根心①

目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(LC)術中中轉開腹的原因以及防治措施。方法：對2001年1月-2011年12月在筆者所在醫院行LC的1520例患者病歷資料進行回顧性分析。結果：63例患者中轉開腹，中轉開腹率為4.145%，原因可概括為解剖因素、術中出血、膽總管損傷、其他原因等，中轉患者均治愈出院，無明顯并發癥發生。結論：準確把握LC手術適應證及術中精細操作是降低中轉率的關鍵，當操作困難或對手術沒有把握時，中轉開腹是安全明智的選擇。

腹腔鏡膽囊切除術； 中轉開腹； 原因

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)上世紀九十年代以來在我國興起，至今已有二十多年的歷史。它以創傷小、術后恢復快、并發癥少而受到廣泛應用。臨床中LC中轉開腹膽囊切除的病例也經常可以看到，筆者收集了2001年1月-2011年12月行LC的患者1520例，其中中轉開腹患者63例，中轉率4.145%。現將這63例中轉開腹的原因做一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共63例，男24例，女39例，年齡25～70歲，平均43.6歲。臨床診斷均為急慢性結石性膽囊炎或膽囊息肉，大多以“右上腹或劍突下疼痛”為主要癥狀，部分伴有膽絞痛、肩背部牽涉痛及發熱等。術前均通過B超或MRCP確診。

1.2 手術方法 手術均在全身麻醉下行氣管插管，采用傳統的三孔法，第一孔取臍上緣長約10 mm，建立二氧化碳人工氣腹，進鏡后在腹腔鏡引導下于劍突下2～3 cm肝圓韌帶右側作第二孔，第三孔取右鎖骨中線與肋弓交界點以下約2 cm。中轉開腹時取經腹直肌切口或右肋緣下切口，長約10～12 cm。

2 結果

1520例患者行腹腔鏡膽囊切除術，63人中轉開腹，中轉率4.145%。中轉原因有：術中發現膽囊與周圍組織粘連重、膽囊三角解剖關系無法分辨30例；術中活動性出血無法控制12例，其中膽囊動脈出血9例，膽囊床出血3例；膽總管誤損傷6例；腹腔內粘連嚴重無法進鏡5例；懷疑膽總管結石4例；懷疑膽囊惡變3例；機器原因3例。中轉開腹63例患者術后均未發生明顯并發癥，出院后隨訪1年無明顯異常。

3 討論

3.1 中轉原因分析及防治

3.1.1 解剖關系不清是最常見原因 本組中共有35例患者因解剖不清而主動中轉開腹。其原因如下：(1)膽囊炎癥重，如急性膽囊炎超過72 h后由于膽囊長時間充血水腫導致組織脆性增加，膽囊壁增厚且滲出多，與周圍組織如大網膜、腸管等粘連不易分離[1]；(2)既往有上腹部手術史，尤其有十二指腸或肝臟手術史者，術后粘連發生率較無手術史者增加，本組中有5例患者曾有肝臟或結腸手術史，術中因腹腔粘連嚴重無法進鏡而選擇開腹。(3)膽道解剖變異及膽囊三角大量脂肪堆積。預防這一情況應注意：①術前病例要慎重選擇，嚴格把握手術指證及禁忌證。對于既往有上腹部手術史及過度肥胖的患者要慎重選擇LC。②對于膽囊三角區解剖不清、分離困難的情況果斷選擇中轉開腹[2]。

3.1.2 術中出血 多為膽囊動脈出血或膽囊床出血。本組病例中膽囊動脈出血9例，膽囊床出血3例。膽囊動脈分支常有變異，有時可有幾支分支，若術中僅處理其中部分分支則可能導致出血[3]。另外膽囊床部位滲血多系此處的毛細血管及靜脈損傷所致。為避免術中出血操作時應注意：(1)術中仔細分離膽囊動脈，尤其注意其分支，對于走行于膽囊三角內的條索狀組織應盡量用生物夾夾閉后再切斷，謹慎使用電凝及電切。生物夾夾閉膽囊動脈時若組織較多，應分束、分層結扎，不可大束盲目夾閉，以免生物夾松脫而造成大出血。(2)若術中生物夾不慎脫落，術者應冷靜，在吸引出血的同時觀察出血點的位置，先用分離鉗鉗夾住血管斷端再用生物夾夾閉。(3)切除膽囊后應仔細檢查膽囊床有無滲血，膽囊動脈殘端有無搏動性出血。若膽囊床處有滲血可予以電凝后用明膠海綿填塞止血，并常規放置腹腔引流管[4]。(4)對于術中出血無法控制時應及時開腹。

3.1.3 膽總管誤損傷 多系術中操作不當造成，是LC中特別需要注意的。本組中3例是術中沒有分清膽囊管與膽總管的解剖關系而誤將膽總管橫斷造成的，1例開腹后給予膽總管縫合，置入T管，2例行Roux-en-Y膽腸吻合，均治愈。損傷原因可歸納為以下幾方面：(1)術者在操作上缺乏經驗，對病理解剖層次不熟而勉強手術，操作時動作幅度過大或不夠精確[5]。(2)膽囊三角區解剖層次模糊或變異，膽總管無法分辨。(3)操作時過多使用電凝及電切，造成熱傳導損傷。膽管損傷的預防應做到：術中充分清晰暴露膽囊三角，分清“三管”關系，嚴格遵循“寧傷膽囊勿傷膽管”的原則[6]，且以鈍性分離為主，可選用吸引器頭對此區進行分離，盡量減少電凝及電切引起的熱灼傷，若術中操作失誤引起膽總管損傷則應及時中轉開腹，另外對于操作復雜的手術應由手術經驗豐富的醫師來完成。

3.1.4 其他原因 本組中懷疑膽囊惡變患者3例，年齡均在60歲以上，術前未行常規腫瘤標記物檢查；術中考慮膽總管結石患者4例，術前行腹部彩超檢查未發現明顯的膽總管擴張，其中3例術前檢查提示輕度膽紅素增高；此外器械損壞原因造成的中轉開腹3例。通過總結筆者認為：(1)對60歲以上的膽石癥患者可考慮行腫瘤標記物檢查，以排外惡變。(2)對既往有黃疸的患者應進一步做MRCP檢查，排除膽總管梗阻因素。另外加強腹腔鏡器械的維護和保養等可以降低中轉開腹率。

3.2 中轉開腹的意義 LC中轉開腹是為患者的生命安全考慮，因術前患者的選擇及術中操作的難易程度不同，因此，中轉開腹率的高低不應成為評價術者手術水平的標準。

總之，現在LC已成為膽囊切除的首選方案，在手術指證的把握上應該全面，在手術中遇到困難或者對手術沒有信心時，主動及時選擇開腹是一種正確可靠而又明智的選擇。

[1] 董擂，李克軍，程雷，等，急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹危險因素分析[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):31-32.

[2] 白宏治，張銀峰，陳飛，等.腹腔鏡膽囊切除術160例臨床分析[J].中國醫藥導報，2010，5(9):149-150.

[3] 彭裕文.局部解剖學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2006：109.

[4] 王成志.腹腔鏡膽囊切除術并發癥防治(附1102例報告)[J].中外醫療，2009，32(15):22-23.

[5] 湯朝暉，宗明.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹原因及意義探討(附5260例報告)[J].中國微創外科雜志，2002，2(1)：46-47.

[6] 白永勤，腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的原因分析[J].中國普通外科雜志，2007，16(6):610-611.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.081

①大理學院臨床醫學院 云南 大理 671000

譚云波

2012-03-19) (本文編輯：李嫚)